Frågedatum: 2010-11-05

RELIS database 2010; id.nr. 2304, RELIS Nord-Norge

VigroVital, ProstaX og redusert nyrefunksjon

Fråga: En pasient som har brukt naturlegemidlene VigroVital natural og ProstaX, begge produkter fra firmaet NaturaMed Pharma, fikk redusert nyrefunksjon i løpet av det siste halve året. Urea steg fra 9,7 til 17,8 og kreatinin fra 102 til 136. Pasienten har i tillegg brukt Aprovel (irbesartan) siden 2008, byttet til CoAprovel (irbesartan + hydroklortiazid) i september 2009. Disse kan jo klart påvirke, men spørsmålet er om de nevnte naturpreparater kan ha hatt en avgjørende betydning. Henvendelse fra lege.

Svar: ProstaX
ProstaX inneholder angivelig per tablett: Saw Palmetto (dvergpalmefruktekstrakt, Serenoa repens) 85 %, sitosterol 160 mg, Muirapuama (Potency wood, Pychopetalum olacoides) 50 mg, sinksulfat monohydrat 42 mg (1).

I følge en anerkjent database for naturmidler er ikke påvirkning av nyrefunksjon rapportert som bivirkning av noen av de deklarerte innholdsstoffene i ProstaX (2a-d).

Det er gjort et søk i de medisinske databasene MEDLINE og EMBASE. Søkeordene som ble benyttet var kidney/renal failure, creatinine clearance, renal tubular disorder, nephropathy, renal/kidney disorder/disease, renal impairment eller reduced renal/kidney function i kombinasjon med innholdsstoffenes (urtenes) vitenskapelige navn, vanlige engelske navn og synonymer slik de fremgår i Natural Medicines Comprehensive Database.

En randomisert, placebokontrollert, dobbeltblind klinisk studie undersøkte effekt og sikkerhet av dvergpalmefruktekstrakt gitt som 160 mg to ganger daglig i ett år til menn med moderate til alvorlige symptomer på benign prostatahyperplasi (3,4). Resultatene viste ingen forskjeller mellom dvergpalmegruppen og placebogruppen når det gjaldt bivirkninger. Videre laboratorieanalyser av blod- og urinprøver fra deltakerne ga ikke holdepunkter for mistanke om toksiske effekter av dvergpalme. Forfatterne poengterer at det ikke kan trekkes konklusjoner om sikkerhet ved bruk ut over ett år og at resultatene ikke nødvendigvis er overførbare til andre dvergpalmeprodukter på grunn av ulike ekstraksjonsteknikker og produktsammensetninger. Denne kliniske studien var også for liten til å kunne fange opp sjeldne, men alvorlige bivirkninger av dvergpalme. Forfatterne mener at selv om resultatene er betryggende er det behov for flere studier for å avdekke eventuell toksisitet av dvergpalmeekstrakter (4).

RELIS har tidligere fått spørsmål om ProstaX og blant annet stigende kreatinin. Det ble da ikke funnet dokumentasjon på kreatinstigning som en kjent bivirkning av innholdsstoffene i ProstaX (5). I tillegg har RELIS fått spørsmål om kronisk nyresvikt ved bruk av preparater med gresskarfrø-, dvergpalme-, og nesleekstrakt og sinkglukonat, samt forverring av nyresvikt ved bruk av gresskarkjerne- og dvergpalmeekstrakt. Det var da ikke tilstrekkelig informasjon for å vurdere om nyresvikten kunne skyldes naturpreparatene (6).

I Verdens helseorganisasjons (WHOs) internasjonale bivirkningsdatabase er det per i dag seks rapporter på nyresvikt/redusert nyrefunksjon assosiert med dvergpalme (S. repens) (7*).

VigroVital
VigroVital inneholder 18 ulike urter, vitaminer og mineraler. Følgende urter er angitt å inngå i preparatet: bukkehornskløver (Foeni graeci semen), gulsøte (Gentiana lutea), geitrams (Epilobium angust.), te (Camellia sinensis), rosenrot (Rhodiola rosea), schisandra (Schisandra sinensis), ginseng (Panax ginseng), linolje (Linum usitatissimum) og smånesle (Urtica urens). I tillegg inneholder produktet fiskemilt, glutaminpeptid, lykopene, magnesium, sink, selen, vitamin B3, vitamin B5, vitamin B7 (8).

I følge en anerkjent database for naturmidler er ikke påvirkning av nyrefunksjon rapportert som bivirkning av de deklarerte innholdsstoffene i VigroVital (fiskemilt finnes så vidt vi kan se ikke i databasen) (2e-t).

Det ble utført et søk i MEDLINE og EMBASE på samme måte som for ProstaX.

Det er rapportert ett tilfelle av resistens mot diuretika etter bruk av et ginsengpreparat som inneholdt germanium ("Uncle Hsu's Korean ginseng"). Forfatterne antar at det var germanium som ga denne bivirkningen og at bruk av germanium bør frarådes på grunn av risiko for nyretoksisitet (9). Det fremgår ikke klart om germanium var tilsatt produktet eller om det inngikk i ginsengkomponenten; flere nettsider for produsenter av ginseng angir at germanium er en del av ginseng ("korean panax ginseng") og at det nettopp er innholdet av germanium som gir påståtte effekter, for eksempel som "organic detoxifier" (http://www.hsu.com/ginseng.htm).

Det er videre rapportert om ett tilfelle av akutt nyresvikt etter bruk av et naturpreparat som inneholdt flere urter, deriblant bukkehornskløver (F. graeci). Pasienten var en 52-årig kvinne med sigdcelleanemi. Forfatterne antok at nyretoksisiteten mest sannsynlig skyldtes aloe vera og cascara sagrada siden det har vært rapportert flere tilfeller om nyretoksisitet knyttet til disse (10).

I en in vitro-studie ble 47 urter, deriblant grønn te (C. sinensis), asiatisk ginseng (P. ginseng), dvergpalme (S. repens) og smånesle (U. dioica/urens), undersøkt for toksiske og fordelaktige effekter. Dette ble gjort ved å teste ulike urteekstrakters påvirkning av mammalske fibroblaster og tubulære epitelceller (angitt å representere celler i nyrene ved henholdsvis sykdom og normaltilstand). Av de nevnte urtene ga det relativt upolare ekstraktet av grønn te (C. sinensis) en toksisk effekt på begge celletyper. Ekstrakt i kokende vann ga ikke en slik effekt. Forfatterne konkluderer med at stort inntak av de relativt upolare komponentene i grønn te bør unngås til videre studier på sikkerhet er gjort (11). Vi bemerker at C. sinensis er betegnelse på både svart og grønn te. Det fremgår ikke hvilken type te og hvilke komponenter av te som inngår i VigroVital.

I WHOs internasjonale bivirkningsdatabase er det per i dag én rapport på nyresvikt assosiert med gulsøte (G. lutea) og én rapport på nyresvikt assosiert med asiatisk ginseng (P. ginseng) (7*).

Generelt råder det stor usikkerhet rundt bruk av naturpreparater, deres virkningsmekanisme, effekter og potensiale for bivirkninger og interaksjoner. Den manglende dokumentasjonen gjør det vanskelig å anbefale bruk av slike produkter. Spesielt når pasienten samtidig behandles med legemidler, kan muligheten for uheldige effekter og interaksjoner ikke utelukkes. Dersom man mistenker at et naturpreparat kan ha negative effekter, enten i form av bivirkninger eller interaksjoner, er det nærliggende å anbefale seponering eller unngå oppstart med det aktuelle naturpreparatet.

Det er forøvrig riktig som spørsmålsstiller påpeker at behandling med angiotensinII-reseptorblokkere (AT-II-blokkere) kan gi økt urea- og kreatininnivå. I pasienter med essensiell hypertensjon behandlet med irbesartan/hydroklortiazid er det rapportert om mindre økninger i urea og kreatinin for henholdsvis 2,3 % og 1,1 % av pasientene (12). I følge et anerkjent oppslagsverk om bivirkninger kan redusert nyrefunksjon forventes for AT-II-blokkere ut fra erfaring med ACE-hemmere (13).

Konklusjon
Påvirkning av nyrefunksjon er ikke en kjent bivirkning av noen av de deklarerte innholdsstoffene i ProstaX. Når det gjelder innholdsstoffene i VigroVital er det funnet rapporter som indikerer at flere av de angitte innholdsstoffene kan ha en toksisk effekt på nyreceller. Dokumentasjonen vedrørende både effekt og bivirkninger av naturmidler er generelt mangelfull, og nyrepåvirkning av ProstaX eller VigroVital kan ikke utelukkes. I det aktuelle tilfellet kan det heller ikke utelukkes at AT-II-blokkeren kan ha bidratt. Vi oppfordrer til at mistenkte bivirkninger av naturmidler meldes til RELIS i helseregionen.

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle naturmiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

1. RELIS database 2009; spm.nr. 2038, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
2. Natural Medicines Comprehensive Database. a) Saw palmetto, b) Beta-sitosterol, c) Muira puama, d) Zinc, e) Fenugreek, f) Gentian, g) Fireweed, h) Black/green tea, i) Roseroot, j) Schisandra, k) Ginseng panak, l) Flaxseed oil, m) Stinging neetle, n) Glutamine, o) Lycopene, p) Magnesium, q) Selenium, r) Niacin and niacinamide (vitamin B3), s) Panthoneic acid (vitamin B5), t) Biotin. http://www.naturaldatabase.com/ (28-29. oktober 2010).
3. Bent S, Kane C et al. Saw palmetto for benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2006; 354(6): 557-66.
4. Avins A, Bent S. A detailed safety assessment of a saw palmetto extract. Complement Ther Med 2008; 16: 147-154.
5. RELIS database 2010; spm.nr. 6293, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
6. RELIS database 2008; spm.nr. 1652, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
7. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 3. november 2010.
8. RELIS database 2010; spm.nr. 3967, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
9. Becker BN, Greene J et al. Ginseng-induced diuretic resistance [letter]. JAMA 1996; 276(8): 606-7.
10. Adesunloye B. Acute renal failure due to the herbal remedy CKLS [letter]. Am J Med 2003; 115(6): 506-7.
11. Wojcikowski K, Wohlmut H et al. An in vitro investigation of herbs traditionally used for kidney and urinary system disorders: potential therapeutic and toxic effects. Nephrology (Carlton) 2009; 14: 70-9.
12. Klasco RK (Ed): Irbesartan/Hydrochlorothiazide (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (5. november 2010).
13. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of cardiovascular drugs 2010; 1st ed.: 31.