Frågedatum: 2010-11-09

RELIS database 2010; id.nr. 2305, RELIS Nord-Norge

Midler mot refluks hos gravid

Fråga: En gravid kvinne i 4. svangerskapsmåned er plaget med oppkast og har fått syreassosierte skader i munnen. Legen er bekymret for tennene, og lurer på hvilke syrenøytraliserende midler som kan benyttes under graviditet.

Svar: Sammenheng mellom halsbrann/syrerefluks og svangerskapskvalme
Dokumentasjonsgrunnlaget er begrenset, men tilgjengelige data tyder på at halsbrann og syrerefluks er assosiert med økt alvorlighetsgrad av svangerskapskvalme, og at syrereduserende farmakoterapi kan redusere alvorlighetsgraden av svangerskapskvalme og -oppkast (1).

Antacida og graviditet
Kostholds- og livsstilsråd er førstehåndsanbefaling til gravide med gastroøsofagal refluks, og alginat eller antacida er førstevalg når det gjelder farmakologisk behandling. Alginat absorberes ikke fra mage-tarmtraktus og er aktuelt er lette plager, men gir vanligvis ikke tilstrekkelig effekt ved mer uttalte plager. Av antacida anbefales aluminium- og magnesiumforbindelser, mens kalsiumkarbonat i større mengder bør unngås. Gravide bør også unngå antacida med natriumbikarbonat (1,2).

H2-blokkere og graviditet
Hvis antacida ikke gir tilstrekkelig effekt kan man forsøke H2-blokkere, som er vist å være effektive hos gravide (2). Ranitidin er den H2-blokkerne man har mest erfaring på ved bruk under graviditet. Det er ikke dokumentasjon for at H2-blokkere gir betydelig økt risiko for misdannelser, og omfattende erfaring med bruk av H2-blokkere i senere del av graviditeten har heller ikke avdekket andre fosterskadelige effekter (1-3). I en nylig publisert meta-analyse ble til sammen 2398 kvinner eksponert for H2-blokker i svangerskapet sammenlignet med > 100 000 ikke-eksponerte svangerskap. Forfatterne fant ingen sammenheng mellom maternal bruk av H2-blokkere og medfødte misdannelser, spontanabort, prematur fødsel eller redusert intrauterin vekst (4). Heller ikke en nylig publisert retrospektiv kohortestudie med over 1000 svangerskap med eksponering for H2 blokkere avdekket fosterskadelige effekter (5).

Protonpumpehemmere
Omeprazol er den protonpumpehemmeren (PPI) som det foreligger mest dokumentasjon for ved bruk under graviditet (1). Noen kilder angir at PPI bør brukes med forsiktighet under graviditet, spesielt i første trimester, på grunn av funn av doseavhengig økning i embryo- og føtal dødelighet i dyrestudier. Det er imidlertid ikke observert misdannelser i dyrestudier. Human dokumentasjonen som omfatter flere tusen omeprazol-eksponerte graviditeter har i stor grad vært betryggende (3,6). Det ble i fjor publisert en meta-analyse på syv studier med bruk av PPI hos gravide, og forfatterne fant ingen økt risiko for verken misdannelser, spontanabort eller for tidlig fødsel. Det er imidlertid nylig publisert et abstrakt på et datasett hvor forfatterne fant at bruk av PPI under svangerskap var assosiert med doblet risiko for hjertemisdannelser. Da den aktuelle studien foreløpig ikke er publisert i sin helhet har vi ikke mulighet til å vurdere kvaliteten på studien og validiteten til resultatene (7). Det må for øvrig påpekes at kvinnen i dette tilfellet er ferdig med første trimester, og dermed forbi den fasen hvor eventuelle strukturelle hjertemisdannelser kan oppstå.

Flere kilder angir at PPI kan vurderes i 2. og 3. trimester dersom antacida og/eller H2-blokkere ikke gir tilstrekkelig effekt (3).

Bruk av syredempende legemidler under graviditet og forekomst av barneastma
Det er relativt nylig publisert en kohortestudie (n>550 000) hvor forfatterne fant en assosiasjon mellom maternal bruk av syredempende legemidler under graviditet og senere utvikling av astma hos barna, med en odds ratio på 1,51 (95 % KI: 1,35-1,69). Sammenhengen var statistisk signifikant for både H2-blokkere, PPI og andre syredempende legemidler, og også for eksponering bare i tidlig graviditet eller bare i senere del av graviditeten. I denne type studier er det imidlertid mange konfunderende faktorer, og det er vanskelig å fastslå om den observerte assosiasjonen skyldes en reell årsakssammenheng. Forfatterne angir selv at disse funnene må bekreftes i andre studier før man eventuelt vurderer å anbefale mer restriktiv bruk av syredempende midler under graviditet (8).

Konklusjon
I dette tilfellet er kvinnen ferdig med første trimester, som generelt regnes for å være den mest følsomme fasen med tanke på potensielle fosterskadelige effekter. Tilgjengelig dokumentasjon tilsier et dersom kostholds-/livsstilsråd og antacida ikke gir tilstrekkelig effekt kan man forsøke en H2-blokker, fortrinnsvis ranitidin. Dersom dette ikke gir tilstrekkelig effekt og kvinnen har betydelige plager, kan man forsøke en protonpumpehemmer og da fortrinnsvis omeprazol.

1. Law R, Maltepe C et al. Treatment of heartburn and acid reflux associated with nausea and vomiting during pregnancy. Can Fam Physician 2010; 56(2): 143-4.
2. Nordeng H, Lagerløv P. Behandling av plager ved gastroøsofageal refluks hos gravide og ammende. Nor Farmaceu Tidsskr 2009; 117(2): 30-3.
3. RELIS database 2008; spm.nr. 1812, RELIS Nord-Norge (www.relis.no/database)
4. Gill SK, O`Brien L et al. The safety of Histamine 2 (H2) blockers in pregnancy: a meta-analysis. Dig Dis Sci 2008: 54(9): 1835-8.
5. Matok I, Gorodischer R et al. The safety of H(2)-blockers use during pregnancy. J Clin Pharmacol 2010; 50(1): 81-7.
6. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterskador. Omeprazol. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (Sist endret: 01.03.2009).
7. RELIS database 2010; spm.nr. 4363, RELIS Øst (www.relis.no/database)
8. Dehlink E, Yen E et al. First evidence of a possible association between gastric acid suppression during pregnancy and childhood asthma: a population-based register study. Clin Exp Allergy 2009; 39(2): 246-53.