Forskjell i risiko for hjerte-karsykdom for rent gestagen versus kombinasjonspreparat hos kvinne over 40 år?
Fråga: En 41 år gammel dame, ikke-røyker, lett overvektig, frisk, bruker ingen andre medisiner enn Yasmin (etinyløstradiol/drospirenon). Vil det være noen forskjell i risiko for hjerte-karsykdom om hun får en kombinasjons p-pille eller en ren gestagen pille/p-sprøyte? Henvendelse fra lege.
Svar: Hormonell antikonsepsjon og tromboserisiko
Østrogen har protrombotiske effekter, og økt risiko for venøs tromboembolisme, cerebrovaskulære hendelser samt koronar/iskemisk hjertesykdom ved bruk av p-piller antas i hovedsak å være knyttet til innholdet av østrogen. Det er indikasjoner på at patofysiologien bak forekomsten av hjerteinfarkt hos kvinner som brukte p-piller i de tidligste studiene var tromboembolisme, og ikke aterosklerose (1).
Mengden østrogen i p-piller har blitt stadig redusert, fra 50 mikrogram etinyløstradiol i de første preparatene via 30-40 mikrogram og ned til 20 mikrogram. Det finnes imidlertid ikke sikre data på at risikoen for venøs tromboembolisme (VTE) har blitt tilsvarende redusert. I tillegg er det sparsomt med data på p-piller som inneholder det relativt nye gestagenet drospirenon, på rene gestagenpreparater og på hormonavgivende livmorinnlegg (hormonspiral). Risikoen for VTE ved bruk av ulike typer hormonell prevensjon er nylig vurdert i en dansk studie. Kvinner i alderen 15-49 år ble inkludert, og forekomsten av VTE ble analysert i et datagrunnlag som omfattet 10,4 millioner kvinneår hvorav 3,3 millioner kvinneår med orale antikonseptiva. Det ble konkludert med at risikoen for VTE hos p-pillebrukere avtar med varigheten av behandlingen (risikoen er størst rett etter oppstart) og med avtagende østrogendose. For samme dose østrogen og samme varighet av behandling var preparater med innhold av levonorgestrel assosiert med lavere risiko for VTE enn preparater med innhold av andre gestagener. Rene gestagenpreparater og hormonspiral var ikke assosiert med økt risiko for VTE, men forfatterne understreker at studien ikke hadde tilstrekkelig styrke til å detektere mindre forskjeller i risiko på grunn av at relativt få kvinner brukte rene gestagener (2).
Forfatterne av en nederlandsk kasus-kontrollstudie konkluderte med at risikoen for VTE hos p-pillebrukere var omlag 5-doblet sammenlignet med hos ikke-brukere. P-piller som inneholdt levonorgestrel ga en omlag 4 ganger risikoøkning, mens desogestrel ga 7,3 og drospirenon 6,3 ganger økning sammenlignet med risiko for VTE hos ikke-brukere. Risikoen for VTE var størst de første månedene av behandlingen, og risikoen økte med kvinnenes alder (3).
En litteraturgjennomgang for perioden 1966-februar 2008 hadde til hensikt å se på risiko for VTE hos kvinner som brukte rene gestagenpreparater. Av de fire inkluderte kasus-kontrollstudiene rapporterte tre økt risiko og en redusert risiko for VTE. En kohortestudie rapporterte forskjellige resultater avhengig av hvilken statistisk metode som ble brukt. Ingen resultater var imidlertid statistisk signifikante. Forfatterne konkluderer med at et totalt estimat muligens indikerer økt risiko for VTE ved bruk av rene gestagenpreparater, men at konfunderende faktorer ikke kan utelukkes og at bedre og større studier trengs før sikre konklusjoner kan trekkes (4).
Hormonell antikonsepsjon og alder
Risikoen for hjerte-karsykdom øker med alderen. Flere kilder angir imidlertid at alder i seg selv ikke er å anse som en begrensende faktor i valget av hormonelle antikonsepsjonsmidler. Norsk legemiddelhåndbok angir at kvinner som ikke røyker og ikke har hypertensjon eller andre kjente risikofaktorer, vanligvis kan bruke p-piller helt frem til overgangsalderen med liten risiko for hjerte- og karsykdom (5). Tilsvarende sier både amerikanske og britiske anbefalinger at p-piller med innhold av østrogen og gestagen kan brukes frem til menopause hos ellers friske kvinner (6).
Oppsummering
Forekomsten av hjerte-karsykdom og venøs tromboemboli hos kvinner som brukes p-piller antas i hovedsak å være relatert til preparatenes innhold av østrogen. Det er uavklart i hvilken grad ulike gestagener bidrar, men rene gestagenpreparater anbefales fremfor kombinasjonspreparater til kvinner med risikofaktorer for hjerte- og karsykdom. Kombinasjonspiller kan brukes helt frem til overgangsalderen dersom kvinnen er ellers frisk, ikke-røyker og ikke har andre risikofaktorer for hjerte- og karsykdom. Pasienten det her gjelder er "lett overvektig". Legen må vurdere om dette kan antas å øke risikoen for hjerte-karsykdom, og om et rent gestagenpreparat i så fall burde anbefales som prevensjonsmidddel. Tilgjengelige data tyder på at kombinasjonspiller med drospirenon gir økt riskio for VTE sammenlignet med kombinasjonspiller med levonorgestrel, men siden risikoen generelt er størst de første månedene av behandlingen er det usikkert om det i dette tilfellet er hensiktsmessig å bytte til en annen kombinasjonspille.
- Helms RA, Quan DJ et al (eds). Textbook of therapeutics. Drugs and disease management 2006; 8th ed: 415-22.
- Lidegaard Ø, Løkkegaard E et al. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ 2009; 339: b2890
- van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM et al. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ 2009; 339: b2921
- Bergendal A, Odlind V et al. Limited knowledge on progestogen-only contraception and risk of venous thromboembolism. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 261-6
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (10.11.2010).
- RELIS database 2010; spm.nr. 6303, RELIS Vest. (www.relis.no/database)