Largactil® som adjuvans til smertelindring sammen med Paralgin forte®
Fråga: En farmasøyt oppgir at Largactil® 10 mg tbl. benyttes hyppig som adjuvans til smertelindring sammen med Paralgin forte® tbl. Largactil® tbl 10 mg (klorpromazin) vurderes avregistrert og Largactil® 25 mg tbl. er svært vanskelig å dele. Vil det være et godt alternativ å erstatte Largactil® tbl. 10 mg med Nozinan (levomepromazin) tbl 10 mg som adjuvans til smertelindring sammen med Paralgin forte®?
Svar: Flere studier som har vurdert den smertestillende effekten av ulike nevroleptika alene og i kombinasjon med opioider er kommentert i en review artikkel (1). En av studiene er en undersøkelse hvor 27 hospitaliserte pasienter med sterke cancer-relaterte smerter fikk en kombinasjon av 25 mg klorpromazin og 10 mg morfin sulfat. Klorpromazin alene gav ikke mer analgesi enn placebo og kombinasjonen gav ingen tillegg i analgesi fremfor 10 mg morfin sulfat. Review artikkelen påpeker at studier som viser til positiv effekt av denne kombinasjonen på pasienter med migrene og andre hodesmerter, ikke angir om den positive effekten er betinget i smertelindring, sedasjon eller antiemetisk effekt. Konklusjonen i review artikkelen er at det er svært lite som taler for at kombinasjon av nevroleptika og opiater gir bedre analgesi opiater alene.
En nyere review artikkel som omtaler psykotropisk adjuvant analgesi mot smerte hos pasienter med cancer og AIDS, angir at klorpromazin kan ha begrenset nytte som adjuvans til smertelindring, men angir at nytten bør vurderes mot risikoen for utvikling av tardive dyskinesier (2). Artikkelen nevner ikke bruk av levomepromazin som alternativ til klorpromazin.
I en norsk omtale av kroniske smerter hos pasienter med antatt normal levetid, nevnes det at noen pasienter kan ha nytte av en kveldsdose av levopromazin 5-25 mg, men det sies ikke at denne nytten vedrører smertelindring, og nevroleptika omtales ikke som adjuvant terapi til analgesi (3). I den praktisk gjennomføring av smertebehandling hos pasienter med kroniske smerter, omtales ikke nevroleptika som aktuell kombinasjon med opiater.
Det er god dokumentasjon på økt smertelindrende effekt ved en rekke smertetilstander ved bruk av antidepressiva, særlig tricykliske, både alene og som adjuvans til opioider (2). Amitriptylin er best studert, men smertelindrende effekt er også godt dokumentert for imipramin, desipramin, nortriptylin, clomipramin og doxepin. Det angis at også SSRI synes å ha denne effekten, uten at det henvises til arbeider som dokumenterer dette. RELIS har tidligere vurdert dokumentert effekt av SSRI på hodepine (Spørsmål 12/99 - vedlegges). I den ene av disse studiene ble det ikke funnet effekt av citalopram ved profylaktisk behandling av spenningshodepine. I den andre studien fant forfatterne at status for hodepine etter tre måneders behandling med fluoxetin var signifikant bedre enn placebo, vurdert etter en visuell analog skala. Det var imidlertid ingen signifikant forskjell i antall pasienter som opplevde minst 50% forbedring i hodepinestatus blant pasientene som fikk fluoxetin og placebo. Det var heller ingen forskjell i smerteintensitet mellom gruppene. (Dette tyder på at det var andre elementer ved hodepinen enn smerte som bidro til forskjellene).
Det er ikke klare indikasjoner på at ett antidepressivum har bedre analgetisk effekt enn et annet, men amitriptylin er ofte førstevalg siden dette er mest utprøvd. Den analgetiske effekten synes å ha et bifasisk forløp. Det kommer først en rask effekt etter timer eller dager, som trolig er mediert via inhibering av synaptisk reopptak av katekolaminer. Det oppleves deretter tilleggs analgesi med full effekt etter bruk av TCA i en periode på 4-6 uker.
Forslag til dosering henviser til en rekke studier som spenner over et bredt doseringsområde (2). I en norsk terapiveiledning foreslås oppstart med lav startdose (Amitriptylin 10 mg ved leggetid) og deretter gradvis økning med 10 mg hver 2.- 3. dag til pasienten har smertelindrende effekt uten for skjenerende bivirkninger (3). Doser opp til 150 mg er ikke uvanlig, og pasienter som ikke har sykdom som reduserer hepatisk legemiddelmetabolisme kan ha behov for høyere dosering (2). I kombinasjon med opioider vil obstipasjon og andre antikolinerge effekter tale for at amitriptylin erstattes av et annet TCA med mindre antikolinerg effekt (nortriptylin eller desipramin) eller med paroxetin (2). Ved kombinasjon med et opiat bør det startes med lav dose av det antidepressive legemidlet og forsiktig titrering til effekt.
KONKLUSJON Det er dårlig dokumentasjon for at kombinasjon av nevroleptika og opioider gir bedre analgetisk effekt enn opioider alene. Vurdering av å erstatte klorpromacin med levomepromazin synes derfor inadekvat. Derimot er det god dokumentasjon for at antidepressiva har analgetisk effekt alene og at legemidlene gir adjuvant effekt ved kombinasjon med opioider. Av TCA har amitriptylins best dokumentasjon mht. adjuvant analgetisk effekt, men anbefales erstattet med et TCA med mindre antikolinerg effekt dersom en pasient opplever slike plager fra opioider alene.
Referenser:- Patt RB, Proper G, Reddy S. The neuroleptics as adjuvant analgesics. J Pain Symptom Manage 1994 Oct; 9(7): 446-53.
- Breitbart W. Psychotropic adjuvant analgesics for pain in cancer and AIDS. Psycho-Onchology 1998; 7: 333-45.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1998-99; 808-9.