Frågedatum: 2010-11-26

RELIS database 2010; id.nr. 2327, RELIS Nord-Norge

Tilskudd av vitamin D og kalsium under graviditet

Fråga: En kvinne fra Somalia med kjent vitamin D-mangel blir behandlet med Weifa-kalsium med D-vitamin (kolekalsiferol) 500mg/400 IE, 2 tabletter per dag. Kan hun fortsette med denne doseringen, selv om det står i Felleskatalogen at daglig inntak av vitamin D ikke skal overstige 600 IE/dag? Legen som spør har vært i kontakt med en gynekolog og fått opplyst at vitamin D-mangel i svangerskapet ikke er farlig for fosteret.

Svar: I preparatomtalen til Weifa-Kalsium med D-vitamin og flere andre lignende preparater angis det at det daglige inntaket av kalsium og vitamin D ved graviditet ikke må overstige 1500 mg kalsium og 600 IE vitamin D (1). I følge en tidligere RELIS-utredning er disse grenseverdiene harmonisert i EU, og bygger på en "consumer protection"-uttalelse fra EU komisjonen fra 2002-2003. Det er ikke angitt et eksakt tall i denne uttalelsen, og de fleste produsentene har lagt seg noe under det som regnes som toksisk dose (2).

Sosial- og helsedirektoratet har laget en informasjonsbrosjyre om vitamin D på norsk, engelsk, urdu, arabisk, somalisk og tyrkisk (3, vedlagt). Det er høy forekomst av vitamin D-mangel hos kvinner i fertil alder fra ikke-vestlige land og det er en sterk sammenheng mellom morens og det nyfødte barnets vitamin D-status. I Norge forekommer ernæringsbetinget rakitt nesten utelukkende hos barn med ikke-vestlig innvandrerbakgrunn. Det er derfor igangsatt et landsdekkende tilbud om gratis vitamin D-tilskudd til alle spedbarn med ikke-vestlig innvandrerbakgrunn. Tilbudet gjelder i barnets første seks levemåneder (4).

Tilstrekkelig med D-vitamin er viktig både for mor og foster under svangerskapet fordi vitamin D sikrer kalsiumopptak fra mat og drikke (5). I Retningslinjer for svangerskapsomsorgen anbefales gravide et inntak på 10 mikrogram (400 IE) vitamin D per dag. Gravide og kvinner som ammer anbefales å ta tran (5 ml som tilsvarer 400 IE) for å få dekket vitamin D-behovet. Alternativt kan gravide velge et multivitaminpreparat eller vitamin D-dråper (6). Selv om retningslinjene slår fast at det er høy forekomst av vitamin D-mangel hos kvinner i fertil alder fra ikke-vestlige land gir den ingen anbefalinger om hvorvidt gravide med vitamin D-mangel skal behandles med høyere tilskudd av vitamin D enn ikke-gravide.

Vitamin D-insufficiens, vitamin D-mangel og alvorlig vitamin D mangel defineres som 25-hydroksyvitamin D-verdier på henholdsvis <50 nmol/L, <25 nmol/L og <12,5 nmol/L. I de fleste tilfellene når man målet med peroral behandling med 20 mikrogram/dag (800 IE/dag) vitamin D og eventuellt kalsiumtilskudd. Lægehåndboken (dansk utgave av NEL) og BMJ Best Practice anbefaler at gravide også skal behandles (7,8). En annen kilde oppgir at loadingdoser på 50 000 IE ikke er tilstrekkelig undersøkt. Vitamin D-mangel og -insuffiens bør derfor behandles saktere hos gravide, ved å gi totalt 800-1000 IE vitamin D3 (kolekalsiferol) daglig. Det anbefales også å monitorere urinekskresjon av kalsium, spesielt hos kvinner med tidligere nyrestein, siden den øker under gravidtet (9,10).

Høye doser vitamin D er kjent å være teratogent i forsøksdyr, men dokumentasjonen er mangefull når det gjelder mennesker. Veldig høye vitamin D-doser i svangerskapet kan gi hyperkalsemi hos både mor og den nyfødte, og er derfor kontraindisert (11). Videre kan dette medføre kalsifiering av bløtvev. Bruk av høye doser vitamin D i svangerskap har vært mistenkt å være involvert i patogenesen til supravalvulær aortastenose, som gjerne er assosiert med idiopatisk hyperkalsemi hos spebarn. Årsakssammenhengen er imidlertid ikke klarlagt. Det finnes flere rapporter hvor gravide med hypoparatyroidisme har fått svært høye doser vitamin D (gjennomsnittlig 107 000 IE/dag), og født friske barn. De høye dosene med vitamin D ble administrert for å opprettholde den gravides kalsiumnivå (2,12).

Konklusjon
I Retningslinjer for svangerskapsomsorgen anbefales alle gravide et inntak på 10 mikrogram (400 IE) vitamin D per dag. I følge flere kilder kan gravide med vitamin D-mangel behandles med 800 IE vitamin D daglig. Pasienten bør informeres om å ikke innta andre tilskudd som inneholder vitamin D som for eksempel tran. Dosering bør også sees i sammenheng med hvor mye kvinnen spiser av kalsiumrike matvarer. Er det usikkerhet rundt pasientens kalsiumstatus, bør kalsiumnivået monitoreres.

Tillegg
Spørsmålsstiller har i ettertid opplyst at pasienten nylig hadde et vitamin D3-nivå på 33 nmol/l, etter å ha tatt tilskudd av vitamin D over en tid. I følge Norsk legemiddelhåndbok stilles diagnosen vitamin D-mangel ved å måle konsentrasjonen av 25-hydroksyvitamin D3 (kalsidiol) i blodet (serumnivå av 25-hydroksykolekalsiferol < 25 nmol/l) (13).

En nylig publisert oversiktsartikkel oppsummerer dagens kunnskap om vitamin D under graviditet, og betydningen av dette vitaminet for mors og barnets helse. Det angis at risikoen for rakitt eller osteomalaci antagelig starter ved vitamin D-nivå på omlag 20 nmol/l, og at 50-150 nmol/l kan anses som et "normalt" nivå. Normalnivået under graviditet er imidlertid ikke fastslått. Det er heller ikke godt dokumentert hvilke doser vitamin D som trengs for å korrigere en mangeltilstand, eller hvilke doser som er forbundet med toksisitet. Risikoen for toksisitet øker imidlertid ved samtidig inntak av kalsium, og risikoen for hyperkalsemi er mest sannsynlig når vitamin D-konsentrasjonen overstiger 200 nmol/l, med mindre det foreligger paratyroideaforstyrrelser. Inntil mer dokumentasjon foreligger foreslår forfatterne at målet må være å komme opp i vitamin D-konsentrasjoner på 50 nmol/l eller mer, også hos gravide(14). En norsk studie fra 1984 av 10 gravide kvinner viste økning i konsentrasjonen av vitamin D ved tilskudd av 400 IU per dag de siste 20-30 ukene av graviditeten (15). Denne studien manglet imidlertid placebogruppe, noe som kan være relevant siden konsentrasjonen av vitamin D kan øke utover i svangerskapet (14). Det må derfor fortsatt anses som uavklart konkret hvilke doser vitamin D som bør tilføres for å korrigere en mangeltilstand hos gravide. Basert på tilgjengelig litteratur vil vi imidlertid foreslå 400-800 IU vitamin D daglig.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Weifa-Kalsium med D-vitamin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 24.02.2005).
2. RELIS database 2006; spm.nr. 1523, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
3. Sosial- og helsedirektoratet. Nye brosjyrer om vitamin D-tilskudd (09.11.2007). http://www.helsedirektoratet.no/ernaering/kostholdsrad/vitamin_d/nye_brosjyrer_om_vitamin_d_tilskudd_81506
4. Sosial- og helsedirektoratet. Gratis vitamin D-tilskudd til spedbarn med ikke-vestlig innvandrerbakgrunn (Sist endret: 10.06.2009). http://www.helsedirektoratet.no/ernaering/kostholdsrad/vitamin_d/gratis_vitamin_d_tilskudd_til_spedbarn_med_ikke_vestlig_innvandrerbakgrunn_389024
5. Sosial- og helsedirektoratet. Kostråd til gravide: Vitaminer, mineraler og kosttilskudd mens du er gravid. http://matportalen.no/Matportalen/artikler/2010/1/1262767081.47 (Sist endret: 12.12.2005)
6. Sosial- og helsedirektoratet. Retningslinjer for svangerskapsomsorgen (2005). http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00002/Retningslinjer_for_sv_2674a.pdf?src=
7. Lægehåndboken. http://www.laegehaandbogen.dk/default.aspx?document=14514 Dansk elektronisk legehåndbok. http://www.laegehaandbogen.dk/ (Sist oppdatert 06.05.2010).
8. BMJ Best Practice. Vitamin D deficiency. www.helsebiblioteket.no/ (10. november 2010).
9. Dawson-Huges B. Treatment of vitamin D deficient states. In: UpToDate, Drezner MK (section ed), http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 9 juni 2010)
10. Pazirandeh S, Burns DL. Overview of vitamin D. In: UpToDate, Timothy O Lipman TO, Motil KJ (section ed), http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 19 mai 2010)
11. Schaefer C, editor. Drugs during pregnancy and lactation 2007; 2nd ed.: 475-6.
12. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2008; 8th ed.: 1975-78.
13. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (26.11.2010).
14. Barrett H, McElduff A. Vitamin D and pregnancy: an old problem revisited. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010 Aug;24(4):527-39.
15. Markested t, Aksnes L et al. 25-hydroxyvitamin D and 1,25.dihydroxyvitamin D of D2 and D3 origin in maternal and umbilical cord serum after vitamin D2 supplementation in human pregnancy. Am J Clin Nutr 1984; 40: 1057-63.