Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Borsyreoppløsning til bruk i øret og forskjeller i praksis



Fråga: En øre-nese-hals-lege har merket seg at praksisen ved bruk av borsyre er forskjellig ulike steder i landet. Hans erfaring er at borsyre er godt egnet til bruk ved ekstern otitt og rennende ører. I en annen by i Norge fikk han beskjed da han jobbet der at apoteket ikke fikk lage borsyreoppløsning, på grunn av skriv fra Statens forurensningstilsyn (SFT). Finnes det dokumentasjon på dette, eventuelt vedrørende toksisitet, og fare ved lokal bruk? Hvorfor er praksisen forskjellig fra by til by, og fra apotek til apotek?

Svar: Leveringssituasjonen på borsyre
I juni 2010 ble borsyre tatt opp på EUs kjemikaliebyrås (ECHA) liste over "stoffer som gir stor grunn til bekymring" (1), noe som medfører visse restriksjoner for produsenter, importører og leverandører. Borsyre har også blitt forbudt brukt som biocid. En produsent av borsyre tolket det dermed slik at all salg av borsyre ble forbudt og stoppet leveransen. Et senere tilsyn fra Klima- og forurensninsdirektoraret (KLIF, tidligere SFT) klargjorde at borsyre er tillatt brukt i legemiddelproduksjon, og produsenten vil dermed ta inn borsyre i sortimentet igjen (2,3). Noen apotek kan også ha oppfattet dette som en generell begrensning i bruk av borsyre i legemidler. Dette, i tillegg til at apotek kan ha ulike leverandører, kan forklare den ulike praksisen fra apotek til apotek med hensyn til om de har kunnet levere borsyreoppløsning eller ikke.

Toksisitet av borsyre
Spørsmålet om øredråper med borsyre og toksisitet har vært utredet flere ganger av RELIS (4-6). Vi legger ved den nyeste utredningen (6, vedlagt) og henviser til denne. Vi har gjort oppdaterte litteratursøk for å se om det har tilkommet ny informasjon om denne problemstillingen, og funnet følgende supplerende informasjon:

Topikal bruk av en 5 % borsyrekrem på intakt hud medfører liten risiko for toksisitet. Risikoen for systemisk toksisitet fra topikal applikasjon av borsyre avhenger av konsentrasjonen, alder (spedbarn og barn er mer følsom for borsyretoksisitet enn voksne), hudens tilstand (økt ved avslipt, blottlagt/avdekket og bløtgjort hud) og eksponeringstiden (7).

Bruk av øredråper i form av en 4 % borsyreløsning i 70 % alkohol var assosiert med en ototoksisk effekt hos marsvin med perforert trommehinne. Den samme bivirkningen ble ikke observert ved bruk av 4 % borsyreoppløsning i sterilt vann (8).

I en randomisert klinisk studie på kronisk suppurativ otitis media hos barn var øredråper med ciprofloksacin mer effektiv på reduksjon av puss og forbedring av hørsel enn øredråper med borsyre (2 % borsyre i 45 % alkohol). Bivirkninger ble registrert som et sekundærmål; det var signinfikant flere bivirkninger i form av øresmerte, irritasjon i øre og blødning i forbindelse med tørrensning ("dry mopping") av øret i borsyregruppen enn i ciprofloksacingruppen. Forfatterne mener at dette sannsynligvis skyldtes alkoholkomponenten (9).

En kilde angir at hvis trommehinnen er intakt og mellomøret og mastoidet er lukket vil bruk av et potensielt ototoksisk preparat ikke medføre risiko for ototoksisk skade. Ved usikkerhet om trommehinnens tilstand anbefales bruk av preparater uten kjent ototoksisk effekt (10).

Sykehusapoteket i Tromsø produserer borsyreoppløsning 3 % i 70 % alkohol, men det er også vanlig med borsyreoppløsning 3 % i 20 % alkohol (11).

Dokumentasjon på bruk av øredråper med borsyre
En litteraturgjennomgang av Clinical Evidence fant at det er for lite data på effekten av antiseptika, deriblant borsyre, på kronisk suppurativ otitis media hos voksne til å fastslå den kliniske nytten (12). En Cochrane-utredning viste at det var ingen klinisk relevante forskjeller i helbredelsesmengde på ulike topikale midler, deriblant borsyre, mot akutt otitis externa, men kvaliteten på studiene var generelt lav. Et unntak var eddiksyre som var effektiv og sammenliknbar med antibiotika/steroid i første behandlingsuke, men mindre effektiv ved lengre behandling (10). Borsyre er ikke nevnt i en annen litteraturgjennomgang av Clinical Evidence om behandling av otitis externa, men også her nevnes eddiksyre trolig å ha effekt (13).

Vi kan ikke finne omtale av øredråper med borsyre ved otitt eller andre ørelidelser ved gjennomgang av flere ulike kilder (Norsk legemiddelhåndbok, BMJ Best Practice, Tidsskrift for den norske legeforening, portamedicus.no, Lægehåndboken (dansk), Helsebibliotekets ØNH-portal). Ved søk i de medisinske databasene MEDLINE og EMBASE fikk vi få relevante treff ved søk på kombinasjoner av boric acid/borate/borax, ear, otitis eller topical. Dette tyder på at behandlingen med øredråper med borsyre i hovedsak baserer seg på empiri, og dette kan også forklare noe av forskjellene i terapipraksis.

Konklusjon
Den ulike praksisen mellom apotek angående produksjon av borsyre synes å bygge på en misforståelse mellom myndigheter og produsent, og flere apotek produserer borsyreoppløsning. En dyrestudie indikerer at borsyreoppløsning kan ha en ototoksisk effekt, særlig ved perforert trommehinne, men dette kan skyldes alkoholkomponenten fremfor borsyre. Bruk av øredråper med borsyre er lite dokumentert i litteraturen og bygger i all hovedsak på empiri.

Referenser:
  1. Åtte nye stoffer inn på kandidatlista til godkjenningsordningen i REACH. Klima- og forurensningsdirektoratet 2010. Tilgjengelig på http://www.klif.no (lest: 3. desember 2010)
  2. Farmasøyt. Produksjonsavdelingen, Sykehusapoteket i Bergen, pers.medd. 2. desember 2010.
  3. Farmasøyt. Namsos apotek, pers.medd. 2. desember 2010.
  4. RELIS database 1995; spm.nr. 30, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  5. RELIS database 1995; spm.nr. 123, RELIS Sør. (www.relis.no/database)
  6. RELIS database 2008; spm.nr. 5150, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  7. The AHFS Drug Information via Lexi-Comp Online database. Boric acid (topical). www.helsebiblioteket.no/ (søk: 1. desember 2010).
  8. Öztürkcan S, Dündar R et al. The ototoxic effect of boric acid solutions applied into the middle ear of guniea pigs. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009; 266: 663-7.
  9. Macfadyen C, Gamble C et al. Topical quinolone vs. antiseptic for treating chronic suppurative otitis media: a randomized controlled trial. Trop Med Int Health 2005; 10(2): 190-7.
  10. Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interventions for acute otitis externa. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD004740. DOI: 10.1002/14651858.CD004740.pub2.
  11. Farmasøyt. Produksjonsavdelingen, Sykehusapoteket i Tromsø, pers.medd. 3. desember 2010.
  12. Acuin J. Chronic suppurative otitis media. BMJ Clin Evid 2007; 2: 507.
  13. Haijoff D, Mackeith C. Otitis externa. BMJ Clin Evid 2010; 8: 510.