Klometiazol til pasient med psykisk sykdom, søvnvansker og mange legemidler
Fråga: Det gjelder en pasient i 20-årene med personlighetsforstyrrelse, depressive symptomer og suicidalitet. I tillegg spisevegringssymptomer i perioder, og regelmessig bruk av avføringstabletter. Somatisk frisk. Store søvnvansker over lengre tid. Pasienten har vært mye innlagt de siste årene på grunn av suicidaliteten. I kortere perioder har pasienten fått bedre søvn ved å ta Stilnoct (zolpidem) 15 mg, Remeron (mirtazapin) 45 mg, Truxal (klorprotiksen) 125 mg og Zyprexa (olanzapin) 5 mg til kvelden. Dosene ble økt for ca 2 uker siden og pasienten fikk initialt god søvn. I forbindelse med dette lettet de depressive symptomene og suicidaliteten ble atskillig mindre påtrengende. Legen vurderer at søvnen er av stor betydning for symptomtrykket. Nå sovner pasienten ganske raskt, men har hyppige oppvåkninger og mareritt og veldig forkortet søvn - til tross for samme medisinering. Legen ønsker å forsøke Heminevrin (klometiazol), men den er jo ikke indisert hos yngre. Er det ellers noe som tilsier at man bør unnlate å forsøke dette? Legen tenker i så fall å beholde Stilnoct og Remeron og seponere de øvrige medisinene.
Svar: Heminevrin (klometiazol) er et korttidsvirkende sedativt-hypnotisk middel med krampestillende effekt. I tillegg til å øke effekten av GABA (samme egenskap som for benzodiazepiner) øker klometiazol også effeken av den inhibitoriske aminosyren glysin. Den kliniske relevansen av dette er ikke klarlagt. Heminevrin er indisert ved: "Abstinenssymptomer ved alkoholisme, delirium tremens. Søvnforstyrrelser hos eldre, spesielt i forbindelse med nattlig uro. Agiterte konfusjonstilstander kombinert med uro hos geriatriske pasienter. Status epilepticus". Behandling over 10 dager er ikke anbefalt, og kombinasjon med andre CNS-depressive legemidler frarådes. Klometiazol kan føre til avhengighet. Klometiazol har relativt kort halveringstid (t1/2), omlag 4 timer hos unge friske personer og inntil 8 timer hos eldre (1).
Det er ikke nevnt bivirkninger som tilsier risiko for forverring av personlighetsforstyrrelse, depressive symptomer eller spiseforstyrrelse i preparatomtalen for klometiazol. Dyspepsi, diare og gastrointestinal ubehag angis imidlertid som mindre hyppige bivirkninger (1/1000 - 1/100) (1).
Potensial for interaksjoner mellom klometiazol, mirtazapin og zolpidem?
Klometiazol metaboliseres i lever til inaktive metabolitter som skilles ut renalt. CYP2A6, 3A4/5 og 2B6 er de viktigste cytokrom P450-enzymene involvert (2). Mirtazapin øker noradrenerg og serotonerg nevrotransmisjon. In vitro data indikerer at CYP2D6, CYP1A2 og CYP3A4 er involvert i metabolismen av mirtazapin (3). Zolpidem virker i likhet med klometiazol på GABA-systemet. Zolpidem metaboliseres via flere enzymer, hovedsakelig CYP3A4 men med bidrag av CYP1A2 (4).
Vi har ikke funnet dokumentasjon for farmakokinetiske interaksjoner mellom klometiazol og mirtazapin eller zolpidem ved søk i relevante oppslagsverk og databaser. Generelt gjelder at samtidig bruk av flere legemidler med CNS-dempende effekt kan være uheldig. Kardiorespiratorisk kollaps er rapportert i forbindelse med klometiazol i kombinasjon med andre CNS-depressive legemidler (1). Samtidig bruk av flere benzodiazepinlignende legemidler som klometiazol og zolpidem er i tillegg betenkelig med tanke på fare for utvikling av toleranse og avhengighet.
Når det gjelder bivirkninger bemerker vi at mirtazapin er assosiert med økt apetitt og vektøkning (3), mens rebound insomni kan oppstå ved seponering av zolpidem (4).
Klometiazol til yngre pasienter?
Søk i litteraturdatabasene Medline og Embase viser at det er publisert svært få studier på klometiazol ved søvnforstyrrelser hos yngre pasienter. Vi antar derfor at indikasjonsordlyden "søvnforstyrrelser hos eldre..." først og fremst gjenspeiler dokumentasjonsgrunnlaget for dette medikamentet, og ikke er et uttrykk for at det er uegnet til behandling av yngre pasienter.
Oppsummering
Det finnes lite dokumentasjon for bruk av klometiazol som sovemiddel hos yngre personer. Utover en generell anbefaling om forsiktighet ved kombinasjon av flere CNS-dempende legemidler har vi ikke funnet data som som indikerer risiko for uheldige effekter som følge av spesielle interaksjoner mellom klometiazol og mirtazapin eller zolpidem. Særlig oppmerksomhet bør rettes mot faren for toleranseutvikling og avhengighet ved kombinasjonbehandling med flere benzodiazepinlignende legemidler som zolpidem og klometiazol.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Heminevrin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 05.11.2010).
- Centerholt C, Ekblom M et al. Pharmacokinetics and sedative effects in healthy subjects and subjects with impaired liver function after continous infusion of clomethiazole. Eur J Clin Pharmacol 2003; 59: 117-122
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remeron. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 02.09.2010).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Stilnoct. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 10.11.2010).