Folsyre og multivitaminpreparater hos en pasient behandlet med metotreksat
Fråga: Pasient som behandles med lavdose metotreksat for psoreasis (10 mg/uke, en dose) får tilskudd av folsyre (1 mg/dag) unntatt den dagen hun tar metotreksat. Pasienten tar også en tablett daglig av et multivitaminpreparat som inneholder 200 mikrogram folsyre. Skal pasienten unngå å bruke vitaminpreparater som inneholder folsyre?
Svar: Tilskudd av folsyre ved samtidig behandling med metotreksat ved psoriasis eller reumatoid artritt, er tidligere utredet av RELIS. Utredningen vedlegges.
Folsyre er utgangspunkt for dannelse av folater. Folater er nødvendige kofaktorer for syntese av nukleinsyrebasene. In vivo dannes to ulike former, 5,10-metylen tetrahydrofolat og 5,10-metenyl tetrahydrofolat. Disse donerer en metylgruppe til henholdsvis pyrimidinbaser og purinbaser. Ved mangel på disse forbindelsene vil celleproliferasjonen hemmes pga. redusert DNA- og RNA-syntese. Mennesker kan ikke danne folsyre in vivo og er derfor avhengig av tilførsel. Folsyre finns i kosten og kan i tillegg tas som kosttilskudd/legemidler. Metotreksat er en analog til tetrahydrofolat og omdannes intracellulært til metabolitter som binder reversibelt til enzymer som er nødvendig for dannelsen av de aktive folatformene fra folsyre (1). Metotreksat kan derfor redusere syntesen av purin- og pyrimidinbaser slik at celleproliferasjonen hemmes. Redusert intracellulært nivå av de funksjonelle tetrahydrofolatformene antas å være viktig for å oppnå effekt på celleproliferasjonen ved lavdosebehandling med metotreksat ved psoriasis og reumatoid artritt, og er sannsynligvis i tillegg ansvarlig for bivirkninger i form av benmargsuppresjon og gastrointestinale plager.
Lavdosebehandling med metotreksat over lang tid gir moderat hemmende effekt på dihydrofolat reduktase, men over tid vil mange likevel oppleve bivirkninger. For å redusere eller unngå bivirkningene blir det gitt folsyre. En motforestilling mot slik behandling har vært at det øker cellens innhold av metyldonorer, noe som kan gi mulighet for at den ønskede effekten av metotreksat svekkes og muligens at sykdomsaktiviteten øker.
KONKLUSJON Det anbefales at pasienter som behandles med lavdose metotreksat over lang tid for psoriasis eller reumatoid artritt vurderes mht. tilskudd av folsyre 1 mg daglig alle dager unntatt den dagen pasienten tar sin ukentlige dose med metotreksat. Ved slik dosering av folsyre og metotreksat oppnår en at metotreksat har tilstrekkelig hemmende virkning på celleproliferasjonen og at folsyren dekker folatbehovet slik at bivirkningene av metotreksat reduseres. Ytterligere tillegg av multivitaminpreparat med et daglig tilskudd av 0,2 mg folsyre vurderes til å påvirke effekten av metotreksat i liten grad. Dersom de aktuelle vitaminpreparatet inneholder andre forbindelser som vurderes som nyttige, anbefales det at pasienten ikke tar multivitaminpreparatet den dagen metotreksat tas.
Referenser:- RELIS database 1999; Spm. Nr. 66, RELIS Nord-Norge.