Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Lamotrigin og diskoid lupus erythematosus



Fråga: En eldre kvinne har brukt Lamictal (lamotrigin) i om lag fem år. For et par år siden fikk hun hudutslett diagnostisert som diskoid lupus av hudlege. Pasienten har typiske antistoffprøver og histologi. Det er beskrevet "lupuslignende reaksjoner" ved lamotriginbehandling, uten at det er nærmere spesifisert. Innebærer dette også diskoid lupus? Kan det være en bivirkning av lamotrigin?

Svar: Lamotrigin og lupus erythematosus
Diskoid lupus erythematosus (DLE) er ikke registrert som en kjent bivirkning av lamotrigin i preparatomtalen for Lamictal. Hudutslett, vanligvis makulopapulært av utseende, er svært vanlig (>1:10), mens Stevens-Johnson syndrom og toksisk epidermal nekrolyse er mer sjeldne hudbivirkninger. Lupusliknende reaksjoner er beskrevet som en sjelden bivirkning (1:1 000 - 1:10 000) (1).

Vi har ved søk i flere anerkjente oppslagsverk for bivirkninger (2-4) og databasene MEDLINE og EMBASE ikke funnet noen rapporter om DLE som bivirkning av lamotrigin.

Dokumentasjonen om lupus erythematosus ved bruk av lamotrigin er generelt sparsom. Vi har funnet én kasusrapport som beskriver et tilfelle av systemisk lupus erythematosus (SLE) ved bruk av lamotrigin. Pasienten, en 57-årig kvinne, hadde brukt lamotrigin i to år før hun utviklet utmattelse, artralgi i hender, vrister og kne, erytematøst hudutslett, myalgi og symptomer på Raynauds fenomen. Hun ble diagnostisert med SLE og opplevde normalisering av symptomene etter seponering av lamotrigin (5).

I en kohortstudie med 11 316 pasienter som brukte lamotrigin ble ett tilfelle av lupusliknende reaksjon registrert (6). Vi har også funnet en rapport om en 5-årig gutt som fikk påvist lupus antikoagulant etter kombinasjonsbehandling med valproat og lamotrigin. Lamotrigin ble vurdert til å være årsaken (7).

I Verdens helseorganisasjons (WHO) bivirkningsdatabase finnes det for tiden ingen rapporter om DLE assosiert med lamotrigin. Det finnes i overkant av ti rapporter om lupus-liknende syndrom, et femtitalls rapporter om SLE, samt noen få rapporter om SLE-utslett assosiert med lamotrigin (5*).

Legemiddelindusert lupus erythematosus (DILE)
Det er kjent at enkelte legemidler kan forverre underliggende SLE, eller indusere lupusliknende reaksjoner/syndrom hos pasienter uten tidligere sykdomshistorie. Lupusliknende reaksjoner, eller legemiddelindusert lupus erythematosus (DILE), forsvinner som regel ved seponering av legemiddelet. DILE kan, som den idiopatiske sykdommen, deles inn systemisk (SLE), subakutt kutan (SCLE), og kronisk kutan lupus erythematosus (CCLE). I motsetning til ved idiopatisk SLE er diskoide lesjoner vanligvis fraværende i den legemiddelinduserte varianten. CCLE kan gi diskoide lesjoner, men tilstanden er imidlertid veldig sjelden og hovedsaklig knyttet opp mot legemidler med fluoruracil og TNF-alfahemmere. Kroniske diskoide lesjoner oppstår hos opp til 25 % av pasienter med idiopatisk SLE, men kan også forekomme ved fravær av andre kliniske karakteristika for SLE (9-11). Etter vår oppfatning vil derfor legemidler som forsterker latent lupus erythematosus også kunne gi seg utslag i diskoide lesjoner, selv om det da ikke er snakk om DILE.

DILE - behandling og screening
Behandlingen av DILE er seponering av mistenkt legemiddel og farmakologisk støttebehandling kun i vanskelige tilfeller. Vanskelige tilfeller kan indikere latent lupus forsterket av legemiddelet, fremfor DILE. Kutane manifestasjoner av DILE avtar vanligvis over noen uker etter seponering, mens det i enkelte tilfeller kan ta flere måneder. "Gullstandarden" er spontan resolusjon innen én til syv måneder etter seponering (9,10).

DILE kan i noen tilfeller skilles fra idiopatisk SLE ved screening for anti-nukleære antistoffer. Funn av antihistonantistoff i fravær av andre antistoffer er en sterk indikator for legemiddel som årsak og forekommer nesten alltid ved DILE (dette gjelder sannsynligvis ikke for SCLE, men dette er uklart). Positiv Anti-Sm og Anti-dsDNA er nærmest patognomonisk for idiopatisk SLE, men er sjelden ved DILE (9,10,12).

Andre antiepileptika og lupus erythematosus
Fenytoin, mefenytoin, trimetadion, etosuximid, og karbamazepin er andre antiepileptika som sannsynligvis kan gi lupus (10). Det finnes flere rapporter om SLE ved bruk av karbamazepin i litteraturen.

Konklusjon
Diskoid lupus erythematosus (DLE) er ikke en kjent bivirkning av lamotrigin. Derimot finnes det rapporter om SLE og lupus-liknende reaksjoner i assosiasjon med lamotrigin. Noen kilder angir at diskoide lesjoner er uvanlige ved legemiddelindusert lupus erythematosus (DILE). Enkelte legemidler kan imidlertid framprovosere latent lupus erythematosus, som kan gi diskoide lesjoner. En bivirkning i dette tilfellet kan derfor ikke utelukkes. Vi oppfordrer til at dette meldes som en bivirkningsmelding.

*WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 19. januar 2011).
  2. Klasco RK, editor. Lamotrigine (Drug Evaluation). Micromedex. http://www.thomsonhc.com/ (15. mars 2011).
  3. Physicians Desk Reference (PDR). Lamictal tablets. Micromedex. http://www.thomsonhc.com/ (16. mars 2011).
  4. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of psychiatric drugs 2009; 1st ed.: 680.
  5. Sarzi-Puttini P, Panni B et al. Lamotrigine-induced lupus. Lupus 2009; 9: 555-7.
  6. Mackay FJ, Wilton LV et al. Safety of long-term lamotrigine in epilepsy. Epilepsia 1997; 38(8): 881-6.
  7. Echaniz-Laguna A, Thiriaux A et al. Lupus anticoagulant induced by the combination of valproate and lamotrigine. Epilepsia 1999; 40(11): 1661-3.
  8. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 17. mars 2011.
  9. Marzano AV, Vezzoli P et al. Drug-induced lupus: an update on its dermatologic aspects. Lupus 2009; 18: 935-40.
  10. Schur PH, Burton DR. Drug-induced lupus. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 28. september 2009).
  11. Schur PH, Moschella SL et al. Mucocutaneous manifestations of systemic lupus erythematosus. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 16. juni 2010).
  12. Stakkestad JA, Åsberg A (red.). Brukerhåndbok i klinisk kjemi 2004. http://www.uus.no/brukerhandbok/ (17. mars 2011).