Dosering av salbutamol ved akuttbehandling hos barn
Fråga: En medisinsk ansvarlig for ambulansetjenesten har spørsmål angående dosering av Ventoline (salbutamol) og Atrovent (ipratropin) til barn ved akutt astma/bronko-obstruksjon. Ambulansetjenestens praksis per i dag er: salbutamol 1 mg/ml 0,5 – 1,0 ml/10 kg. Blandes i 2 ml sterilt saltvann. Kan blandes med ipratropin (Ipraxa) 0,15-0,3 ml inhalasjonsvæske og administreres i aerosolmaske/beholder med 6-10 l O2/min. Norsk Akuttveileder for barn (Norsk barnelegeforening) anbefaler salbutamol 5mg/ml. Ettersom styrkene på salbutamolpreparatene som anbefales er forskjellige har man ved ambulansetjenesten beregnet antall mg salbutamol og deretter antall ml salbutamol 1mg/ml dette tilsvarer. De konkrete spørsmålene er: 1. Blir legemiddelkonsentrasjon for lav om vi bruker Salbutamol 1 mg/ml istedenfor 5 mg/ml? Er vår dosanbefalning 0,5-1 mg/10 kg kroppsvekt bra om vi bruker konsentrasjon salbutamol 1 mg/ml? 2. Tidligere har vi anbefalt 2,5 ml=2,5 mg salbutamol med pariapparat til alle obstruktive barn som veier 10-40 kg. Også Atrovent-dosen har vært 0,25 mg for alle barn. Er dosen for høy for små barn?
Svar: Dosering av salbutamol
Doseringen som brukes ved abulansetjenesten; salbutamol 1 mg/ml, 0,5 - 1 ml/10 kg, vil til et barn på 10 kg gi totalt 0,5 - 1 mg salbutamol, i et volum på totalt 2,5 - 3 ml når inhalasjonsvæsken blandes ut i 2 ml saltvann. Til sammenligning vil doseringen som anbefales i veilederen til barnelegeforeningen; salbutamol inh.væske 5 mg/ml: 0,1-0,2 ml/10 kg blandes i 2-5 ml NaCl 9 mg/ml, gi totalt 0,5 - 1 mg til et barn på 10 kg, i et totalvolum på 2,1 ml eller mer, avhengig av hvor mye saltvann som tilsettes (1). De to doseringsregimene gir altså samme totaldose salbutamol i et sammenlignbart totalvolum. I veilederen fra barnelegeforeningen angis forøvrig at videre dosering baseres på respons på luftveiene, samt bivirkninger, og at behandlingen kan gis hver 1.-3.time (1). Total kumulativ dose salbutamol er ikke angitt.
For barn 10-40 kg har ambulansetjenesten tidligere anbefalt en fast dose på 2,5 ml salbutamol 1 mg/ml (altså 2,5 mg salbutamol). Et barn på 10 kg vil dermed få en totaldose på 2,5 mg, noe som er betydelig mer enn 0,5 - 1 mg ved bruk av doseringsregimene beskrevet ovenfor. Hvorvidt dette er for mye må vurderes i hvert enkelt tilfelle ut fra situasjonen og eventuell forekomst av bivirkninger. Dersom 2,5 mg gis til et barn på 40 kg vil dette tilsvare 0,6 mg/10 kg, en dose som er i samsvar med det som er nevnt ovenfor.
Generelt om nebulisatorbehandling
Ved bruk av nebulisator inhaleres det med lekkasje til omgivelsene. Mengden legemiddel pasienten faktisk får i seg kan derfor avvike fra det som er gitt. I tillegg viser det seg at det er stor variasjon i hvor effektive ulike nebulisatorer er, og det kan ofte bli vanskelig å få forstøvet alt. Finregning på doser blir derfor mindre viktig, og observasjon av klinisk effekt og bivirkninger er avgjørende. Det vesentlige er absolutt mengde legemiddel (antall mg) som blir inhalert. Volum og konsentrasjon er mindre viktig, men totalvolumet bør være noenlunde likt for å få sammenlignbar varighet av behandlingen. Det er også et moment at behandlingen skal komme raskt i gang, at man ikke bruker verdifull tid på å regne ut og finmåle dosene. Kan man bruke en hel standardampulle, er det det enkleste (2). I en ambulanse kan det være like praktisk å gi sambutamol via spacer som via nebulisator, og effekten blir den samme (3).
Dosering av ipratropiumbromid
Spørsmålsstiller angir at doseringen av ipratropiumbromid som har vært brukt ved ambulansetjenesten er 0,25 mg for alle barn. Barnelegeforeningen anbefaler imidlertid en dose som er langt lavere: ipratropiumbromid 0,25 mg/ml: 0,15-0,30 ml (3-6 dråper = 0,37-0,74 mikrogram) x 4 sammen med salbutamol (på forstøverapparat) (1).
I følge klinisk farmakolog angir Norsk elektronisk legehåndbok at ved utilstrekkelig effekt av beta2-agonist etter 30-60 minutter kan ny inhalasjon med beta2-agonist gis, eventuelt med tillegg av 0,25 mg ipratropium. Legevakthåndboken anbefaler 0,1 - 0,15 mg/kg salbutamol, men her sies ingenting om ipratropium (2).
Konklusjon
Doseringsregimet som brukes ved ambulansetjenesten gir samme totaldose av salbutamol som anbefalt i veilederen til barnelegeforeningen, og det totale volumet som skal forstøves er sammenlignbart. Doseringen av ipratropiumbromid brukt ved ambulansetjenesten er imidlertid betydelig høyere enn barnelegeforeningens anbefalinger. Detaljerte doseringsalgoritmer for salbutamol og ipratropin er gitt av Norsk barnelegeforening og i Norsk elektronisk legehåndbok. På grunn av variasjoner og unøyaktigheter knyttet til administrasjon av legemidler via nebulisator er det imidlertid vel så viktig å styre doseringen etter klinisk effekt og bivirkninger som å finregne på dosene som skal gis.
- Akuttveileder. 7.2 Akutt astma bronkiale. http://www.barnelegeforeningen.no (lest 10.03.2011)
- Spesialist i klinisk farmakologi, UNN, pers.medd. (12.03.2011)
- Ferguson C, Gidwani S.- Delivery of bronchodilators in acute asthma in children. Emerg Med J 2006; 23(6): 471-2