Frågedatum: 2011-03-29

RELIS database 2011; id.nr. 2443, RELIS Nord-Norge

Risiko for epilepsi og tics ved bruk av metylfenidat hos barn

Fråga: Gutt, i starten av tenårene, har hatt alvorlig epilepsi siden treårsalderen. Han har ADHD-symptomer og bruker Concerta (metylfenidat). Dosen er økt til 90 mg daglig. Dette har gitt god effekt på konsentrasjonen, men han slenger mye med hodet (tics?), noe som oppleves ubehagelig. Kan metylfenidat gi økt epileptisk fare? Kan slengingen med hodet skyldes dosen?

Svar: Metylfenidat og epilepsi
Det er betydelig komorbiditet mellom epilepsi og ADHD. Hos barn med epilepsi er det estimert at 12-40 % har ADHD (1).

I preparatomtalen for Concerta er konvulsjoner registrert som en svært sjelden bivirkning, mens grand mal-kramper er registrert som en bivirkning uten kjent frekvens. Følgende forsiktighetsregel er angitt i preparatomtalen: Metylfenidat bør brukes med forsiktighet hos pasienter med epilepsi. Metylfenidat kan senke terskelen for krampeanfall hos pasienter med tidligere anfall, hos pasienter med tidligere elektroencefalografi (EEG)-avvik uten anfall og i sjeldne tilfeller hos pasienter uten tidligere kramper og EEG-avvik. Dersom anfallshyppigheten øker eller det oppstår anfall for første gang bør metylfenidat seponeres (2).

I en studie på 234 barn uten kjent epilepsi hadde 36 barn (15,4 %) epileptiform EEG. 30 av disse fikk behandling med stimulantia (metylfenidat, dekstroamfetamin) for ADHD, og tre av de behandlede barna fikk anfall. Konklusjonen var at barn med epileptiform EEG kan ha en betydelig risiko for anfall ved behandling med stimulantia for ADHD. Det er likevel uklart om dette kan tilskrives behandlingen med stimulantia (3).

Flere oversiktsartikler konkluderer med at metylfenidat synes, til tross for begrensede data, å være sikker ved bruk hos barn med godt kontrollert epilepsi. Hvorvidt metylfenidat senker anfallsterskelen hos barn med aktiv epilepsi er uklart, og metylfenidat bør brukes med forsiktighet hos denne pasientgruppen (1,4-6). Forfatterne av en oversiktsartikkel kommenterer at metylfenidat kan vurderes også hos barn med dårligere anfallskontroll med tanke på den negative betydningen ubehandlet ADHD vil ha for livskvaliteten for barnet og barnets familie, men at dette må skje etter nøye vurdering og monitorering (1). Det er like viktig å behandle barnets ADHD som epilepsi (6).

Metylfenidat, dosering og tics
Det er betydelig komorbiditet mellom ADHD og tics og/eller Tourettes syndrom. ADHD er rapportert å forekomme hos 21-90 % av pasienter med Tourettes syndrom, mens tics også er vanlig hos pasienter med ADHD (7).

I preparatomtalen for Concerta er det registrert flere typer bevegelsesforstyrrelser som bivirkning av metylfenidat. Tics og forverring av tics ved Tourettes syndrom er rapportert som en mindre vanlig bivirkning, dyskinesi og psykomotorisk hyperaktivitet er vanlige bivirkninger, mens koreoatetoide bevegelser er rapportert som en svært sjelden bivirkning. Følgende forsiktighetsregel er angitt i preparatomtalen: Metylfenidat er forbundet med utbrudd eller forverring av motoriske og vokale tics. (...) Pasienter bør følges opp regelmessig med hensyn på utbrudd eller forverring av tics under behandling med metylfenidat. Kontroll bør gjøres ved hver dosejustering og deretter minst hver 6. måned eller ved hvert legebesøk. (1)

En studie ved langtidsbehandling med metylfenidat viste at metylfenidat virket å være sikker og effektiv hos barn med ADHD og "chronic multiple tic disorder" eller Tourettes syndrom, men at forverring av tics i individuelle tilfeller likevel ikke kan utelukkes (3). En retrospektiv journalstudie viste at 7,8 % av barn behandlet med stimulantia (metylfenidat, dekstroamfetamin, eller pemolin) utviklet tics. Det var ingen sammenheng mellom dose og behandlingsvarighet med stimulantia. Det var en signifikant korrelasjon mellom yngre alder og utvikling av tics. Forfatterne påpeker at disse barna muligens ville utviklet tics uavhengig av behandlingen med stimulantia (3). En studie evaluerte 1500 barn som hadde blitt behandlet med metylfenidat for "minimal brain dysfunction". Insidensen av nye tilfeller med tics eller forverring av tics var 1,3 % (20 pasienter). Type tics inkluderte tics på øyelokk, ansikt, hode, kjeve, nakke, ekstremiteter, og kropp. Også her var det ingen sammenheng mellom dosering eller behandlingsvarighet og utvikling av tics. I de fleste pasientene førte seponering av metylfenidat til tilbakegang av tics (3). Det finnes en rekke kasuistikker om utvikling og forverring av tics etter oppstart med metylfenidat, pemolin, eller dekstroamfetamin. Det er ingen korrelasjon mellom dosering (høy eller lav) og behandlingsvarighet med utviklingen av tics. Tics er rapportert å ha oppstått eller blitt forverret over dager, måneder, men også år. Mange av pasientene som utviklet tics etter flere år var i den aldersgruppen der tics ofte oppstår spontant. Det var derfor usikkert om utbruddet av tics var uavhengig av behandlingen med stimulantia (3). En studie fant at stimulantia forsterket eksisterende tics i 13-33 % av pasientene (3). En oversiktsartikkel konkluderer med at bruk av stimulantia hos pasienter med tics eller Tourettes syndrom og ADHD, ikke nødvendigvis er assosiert med en økning i frekvensen av tics. I noen studier er det også sett en reduksjon av tics. Bruk av stimulantia ved tics er derfor ikke absolutt kontraindisert, men bør brukes skjønnsomt i denne pasientgruppen (7). En lederartikkel konkluderer med at metylfenidat er effektivt og godt tolerert ved behandling av ADHD hos barn med tics, og at det ikke ser ut til å være grunn til å fraråde slik bruk (8).

Det finnes enkeltstående rapporter om obsessiv-kompulsiv adferd etter bruk av metylfenidat. En 8-årig gutt utviklet obsessiv-kompulsiv adferd (blant annet redsel for å spise), men også repetetive tic-liknende bevegelser med hode og nakke, samt hyppig berøring av ansiktet med skjorteermene. Etter seponering gikk symptomene gradvis tilbake over to-tre måneder. Kausaliteten i dette tilfellet var usikker (9).

Dosering av metylfenidat (Concerta) over 54 mg per dag er utenfor godkjenningen med det ekstra ansvar dette medfører (2,10). BNF for children angir likevel at dosen kan økes til 2,1 mg per kg fordelt på 2-3 doser (maksimalt 90 mg per dag) under tilsyn av spesialist (10).

Metylfenidat og andre bevegelsesforstyrrelser
Som tidligere nevnt er også andre bevegelsesforstyrrelser, som dyskinesi, psykomotorisk hyperaktivitet, og koreoatetoide bevegelser oppført som kjente bivirkninger av metylfenidat. En kasuistikk rapporterer om en mann, 22 år, med ADHD siden 8-årsalderen, som utviklet korea og ufrivillige bevegelser av kropp, ansikt og ekstremiteter ved økning i dosen av amfetamin ("mixed amfetamine salts"; MAS) (11). Vi har primært valgt å fokusere på tics og vi har ikke funnet informasjon om disse øvrige bevegelsesforstyrrelsene og om disse er relatert til metylfenidatdosen.

Konklusjon
Godkjent preparatomtale advarer om at metylfenidat kan øke anfallsfrekvensen ved epilepsi. Flere studier angir imidlertid at metylfenidat ikke øker anfallsfrekvensen og er trygt hos barn med godt kontrollert epilepsi. Ved dårlig kontrollert, aktiv epilepsi bør metylfenidat brukes med forsiktighet.

Tics er registrert som en kjent bivirkning av metylfenidat, men det er usikkert hvorvidt dette skyldes metylfenidat eller underliggende sykdom. Flere studier har ikke funnet sammenheng mellom tics og størrelsen på metylfenidatdosen.

1. Baptista-Neto L, Dodds A et al. An expert opinion on methylphenidate treatment for attention deficit hyperactivity disorder in pediatric patients with epilepsy. Expert Opin Investig Drugs 2008; 17(1): 77-84.
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Concerta. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 14. september 2009).
3. Klasco RK, editor. Methylphenidate (Drug Evaluation). Micromedex. http://www.thomsonhc.com/ (28. mars 2011).
4. Torres AR, Whitney J et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder in pediatric patients with epilepsy: review of pharmacological treatment. Epilepsy Behav 2008; 12: 217-33.
5. Aldenkamp AP, Arzimanoglou A et al. Optimizing therapy of seizures in children and adolescents with ADHD. Neurology 2006; 67(Suppl 4): S49-51.
6. Boyes C. Question 2 - should a child with ADHD and epilepsy be given Ritalin? Arch Dis Child 2010; 95(9): 759-61.
7. Robertson MM. Attention deficit hyperactivity disorder, tics and Tourette's syndrome: the relationship and treatment implications. A commentary. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006; 15: 1-11.
8. Kurlan R. Methylphenidate to treat ADHD is not contraindicated in children with tics editorial. Mov Disord 2002; 17(1): 5-6.
9. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of psychiatric drugs 2009; 1st ed.: 688.
10. BNF for Children 2010. Methylphenidate hydrochloride. http://www.helsebiblioteket.no/ (25. mars 2011).
11. Morgan JC, Winter WC et al. Amphetamine-induced chorea in attention deficit-hyperactivity disorder. Mov Disord 2004; 19(7): 840-2.