Behandling av søvnvansker ved PTSD
Fråga: En allmennlege ber om råd til behandling av søvnvansker hos en ung mann med posttraumatisk stressyndrom (PTSD). Han har gått til psykologisk behandling i mange år, men søvnvanskene har bare økt på. Det er ikke mistanke om rusproblematikk. Medikamenter som har vært forsøkt: Antidepressever: Remeron (mirtazapin), Sarotex (amitriptylin), Tolvon (mianserin). Antipsykotika: Seroquel (kvetiapin), Risperdal (risperidon), Abilify (aripiprazol), Nozinan (levomepromazin). Benzodiazepiner og lignende: Rivotril (klonazepam), Sobril (oksazepam), Vival (diazepam), Xanor (Alprazolam), Apodorm (nitrazepam), zopiklon, Stilnoct (zolpidem). Andre: Circadin/melatonin, Vallergan (alimemazin). Det presiseres at det ikke har vært forskrevet i store menger eller mange legemidler på samme tid. Legen spør om Heminevrin (klometiazol) kan være et alternativ, eventuelt kombinasjonsbehandling.
Svar: Denne pasienten har en langvarig søvnproblematikk som over lang tid har vært forsøkt behandlet både psykologisk og med det meste av tilgjengelige legemidler som brukes i behandling av insomni. Det er derfor grunn til å tro at det ikke finnes noen farmakologisk løsning som vil løse søvnproblemet fullstendig. I tillegg har RELIS på grunn av begrenset kjennskap til sykehistorien ikke mulighet for å gi et fullstendig svar tilpasset denne pasienten.
Ikkefarmakologiske tiltak skal stå sentralt i behandling av alle former for søvnløshet. Generelle søvnhygieniske tiltak og begrenset inntak av stimulantia som koffein og nikotin forutsettes iverksatt før bruk av hypnotika er aktuelt. Man må også være oppmerksom på faren for tilvenning og rebound søvnvansker, noe som kan være relevant for denne pasienten som har brukt ulike benzodiazepiner over lang tid.
En oversiktartikkel fra 2011 gir en omfattende gjennomgang av evidensen på psykologisk og farmakologisk behandling av mareritt og insomni ved PTSD. Hovedkonklusjonene er at atferdsintervensjoner kan redusere mareritt, men sannsynligvis ikke søvnplager. For kognitiv terapi er det ikke gjort tilstrekkelige randomiserte kliniske studier. Når det gjelder legemidler, er det i følge denne oversiktsartikkelen ikke holdepunkter for effekt på søvnforstyrrelser for andre legemidler enn prazosin. Verken benzodiazepiner, SSRI, trisykliske antidepressiver eller monoaminooksidasehemmere kan betraktes som effektive og trygge legemidler med akseptable bivirkninger i behandlingen av PTSD-relaterte mareritt og søvnvansker (1).
Prazosin er er alfa-1 adrenerg antagonist opprinnelig utviklet som et antihypertensivum. Medikamentet brukes også ved benign prostatahyperplasi, og er en effektiv motgift ved skorpionbitt. Prazosin har fått en plass i behandling av mareritt og søvnproblemer ved PTSD, blant annet har det blitt brukt en del av barn og av amerikanske Vietnam-veteraner (2).
Basert på blant annet fire åpne studier og tre randomiserte kliniske studier konkluderer oversiktsartikkelen (1) med at prazosin trolig ikke bare har effekt på subjektive mareritt og søvnplager, men også objektive søvnparametere. I etterkant av de tre randomiserte studiene (som alle ble utført av samme gruppe), er det gjort en sammenlignende retrospektiv studie (3) hvor journaler til amerikanske krigsveteraner ble gjennomgått. Prazosin og kvetiapin hadde lik effekt på nattlige symptomer ved PTSD etter seks måneders bruk. Det var færre som seponerte behandlingen blant prazosinbrukerne. Prazosin gav færre bivirkninger enn kvetiapin. Det er flere randomiserte studier underveis hvor prazosin sammenlignes med blant annet placebo og ulike antidepressiver.
Prazosin er uten markedsføringstillatelse i Norge, og hvis ønsket brukt må det søkes om spesielt godkjenningsfritak. Så vidt RELIS kjenner til, er behandling av PTSD ikke godkjent indikasjon for prazosin i noe land. Det er anledning til å bruke legemiddelet off-label, men en må være oppmerksom på at forskriver da påtar seg et større ansvar, også juridisk.
RELIS har ved søk i Medline ikke funnet noen dokumentasjon på bruk av klometiazol ved søvnvansker hos pasienter med PTSD. Forskrivning av klometiazol ved denne indikasjonen vil også være off-label bruk. Ved bruk av dette benzodiazepinlignende legemiddelet må man være oppmerksom på faren for toleranseutvikling og avhengighet.
Konklusjon
RELIS har ikke funnet holdepunkter for å anbefale klometiazol i behandlingen av søvnvansker hos pasienter med PTSD. I følge enkelte kilder kan prazosin ha effekt på søvnforstyrrelser ved PTSD. Prazosin er imidlertid uten markedsføringstillatelse i Norge, og vi kjenner heller ikke til at medikamentet har PTSD som godkjent indikasjon i noe land.
- Nappi CM, Drummond SP et al. Treating nightmares and insomnia in posttraumatic stress disorder: A review of current evidence. Neuropharmacology. 2011 Mar 17. [Epub ahead of print].
- Klasco RK, editor. Prazosin (Drug Evaluation). Micromedex. http://www.thomsonhc.com/ (25.05.2011).
- Byers MG, Allison KM et al. Prazosin versus quetiapine for nighttime posttraumatic stress disorder symptoms in veterans: an assessment of long-term comparative effectiveness and safety. Journal of Clinical Psychopharmacology 2010; 30: 225-9.