Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Episkleritt og uveitt etter behandling med adalimumab og metotreksat



Fråga: En pasient med revmatoid artritt, som er velbehandlet med kombinasjonsbehandling med adalimumab og metotreksat, utvikler behandlingsresistent episkleritt på ett øye og uveitt på det andre. Er det beskrevet at adalimumab eller metotreksat kan gi slike bivirkninger? Henvendelse fra lege.

Svar: Okulære bivirkninger av adalimumab I den godkjente preparatomtalen for adalimumab er hverken episkleritt eller uveitt nevnt som bivirkninger. Derimot er synslidelser og konjunktivitt nevnt som vanlige bivirkninger (1:100-1:10), mens blefaritt, hevelse i øye og diplopi er angitt som mindre vanlige bivirkninger (1:1 000-1:100) (1a). Episkleritt og uveitt er heller ikke nevnt som bivirkning av adalimumab i relevante oppslagsverk (2a-4a,5). Det finnes rapporter om optisk nevritt assosiert med adalimumab og infliksimab, en annen TNF-alfahemmer (2a,3a). Uveitt er rapportert som en mindre vanlig bivirkning i preparatomtalen for TNF-alfahemmeren etanercept (1b). Kasusrapporter og enkelte studier antyder at uveitt er en bivirkning som er legemiddelspesifikk for etanercept og ikke for TNF-alfahemmere som gruppe (6,7). Etanercept skiller seg fra adalimumab og infliksimab ved at legemidlet er en løselig TNF-alfareseptor, mens de to sistnevnte er monoklonale antistoffer (7).

Okulære bivirkninger av metotreksat I den godkjente preparatomtalen for metotreksat er hverken episkleritt eller uveitt nevnt som bivirkninger. Derimot er sløret syn og alvorlige synsendringer av ukjent etiologi nevnt som sjeldne bivirkninger (1:10 000-1:1 000), mens konjunktivitt og midlertidig blindhet/synstap er angitt som svært sjeldne bivirkninger (<1:10 000) (1c). Vi har ikke funnet rapporter om episkleritt og uveitt som bivirkning av metotreksat ved søk i relevante oppslagsverk om bivirkninger, preparatomtaler (1c,2b-4b) og databasene MEDLINE og EMBASE.

Revmatoid artritt (RA) og okulære manifestasjoner Episkleritt kan være en manifestasjon av RA og det er rapportert om forekomst på under én prosent hos ambulante pasienter. Videre er det rapportert at nær seks prosent av pasientene som oppsøkte en øyeklinikk hadde RA. Forøvrig er forekomsten av skleritt hos RA-pasienter rapportert til å være mellom 0,7 og 6,3 prosent. Anterior uveitt, i fravær av skleritt, er ikke mer vanlig hos RA-pasienter enn den vanlige befolkningen, men uveitt kan finnes i sammenheng med skleritt (8).

Bruk av TNF-alfahemmere og metotreksat i behandling av uveitt Ved refraktær eller alvorlig uveitt er tilleggsbehandling med immunmodulator, deriblant metotreksat og, paradoksalt nok, etanercept, eller infliximab anbefalt i en retningslinje (9). TNF-alfahemmeres plass i behandlingen av uveitt er likevel usikker og flere studier trengs for å fastslå indikasjoner og risiko knyttet til behandlingen (10).

Konklusjon
Vi har ikke funnet at episkleritt og uveitt er kjente bivirkninger av adalimumab eller metotreksat. Uveitt er en kjent bivirkning av TNF-alfahemmeren etanercept, men studier antyder at dette ikke gjelder TNF-alfahemmere som gruppe. Både TNF-alfahemmere og metotreksat benyttes i behandlingen ved vanskeligere tilfeller av uveitt. Episkleritt, men ikke uveitt i fravær av skleritt, er rapportert som en manifestasjon av revmatoid artritt.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Humira (Sist endret: 18. mars 2011), b) Enbrel (Sist endret: 21. februar 2011), c) Methotrexate (Sist endret: 23. september 2010). http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok
  2. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs used in cancer & immunology 2010: a) 459-89, b) 55-71.
  3. Klasco RK, editor. a) Adalimumab (Sist endret: 16. juni 2011), b) Methotrexate (Sist endret: 8. juni 2011) (Drug Evaluation). Micromedex. http://www.thomsonhc.com/
  4. Lexi-drugs in Lexicomp. a) Adalimumab, b) Methotrexate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 27. juni 2011).
  5. Physicians' Desk Reference (PDR). Humira injection syringe and pen. Micromedex. http://www.thomsonhc.com/ (Lest: 27. juni 2011).
  6. Lim LL, Fraunfelder FW et al. Do tumor necrosis factor inhibitors cause uveitis? A registry-based study. Arthritis Rheum 2007; 56(10): 3248-52.
  7. Kakkassery V, Mergler S et al. Anti-TNF-alpha treatment: a possible promoter in endogenous uveitis? Observational report on six patients: occurence of uveitis following etanercept treatment. Curr Eye Res 2010; 35(8): 751-6.
  8. Dana R. Ocular manifestations of rheumatoid arthritis. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 15. februar 2011).
  9. Uveitis. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 19. november 2010).
  10. Rosenbaum JT. Uveitis: Treatment. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 15. februar 2011).