Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Langvarig bruk av avføringsmidler og skader på tarmens nervesystem



Fråga: En farmasøyt har lest en brosjyre fra produsenten av Dulcolax (natriumpikosulfat) og Laxoberal (bisakodyl). Brosjyren oppgir at det ikke finnes noen studier som viser at avføringsmidler skulle være skadelig for tarmens nervesystem. Teksten "Regelmessig og langvarig bruk kan føre til kraftig svekkelse av normal tarmfunksjon og avhengighet av laksantia" bortfalt fra SPC til Dulcolax. Farmasøyten ønsker en gjennomgang av studiene som produsenten legger til grunn. Er det med bakgrunn i denne informasjonen ikke hold for å gi standardinformasjon til pasienten om at slike legemidler ikke skal brukes over lang tid?

Svar: Bisakodyl og natriumpikosulfat er to nært beslektede kontaktlaksantia. De virker ved å stimulere tarmens peristaltikk og ved å akkumulere vann og elektrolytter i tarmen. Preparatomtalene advarer mot langvarig og overdreven bruk på grunn av fare for forstyrrelse i væske- og elektrolyttbalansen og hypokalemi (1,2).

Til tross for at obstipasjon er en svært vanlig tilstand, er mange av oppfatningene rundt årsaksfaktorer og behandling lite undersøkt og dokumentert. En oversiktsartikkel som går kritisk gjennom "myter og misforståelser" rundt kronisk obstipasjon slår blant annet fast at det ikke er holdepunkter for at lavt inntak av fiber gir kronisk obstipasjon. Selv om enkelte pasienter kan ha nytte av økt fiberinntak, vil flere pasienter med alvorlig obstipasjon få forverret symptomene ved inntak av mer fiber. Det er heller ikke holdepunkt for at obstipasjon kan behandles med økt væskeinntak med mindre det foreligger sikker dehydrering. Fysisk aktivitet kan ha en viss effekt som en del av et bredere rehabiliteringsprogram (3).

Når det gjelder medikamentell behandling mener forfatterne av oversiktsartikkelen at en viss andel av pasientene er avhengige av avføringsmidler for å få en tilfredsstillende tarmfunksjon, men at avhengigheten ikke skyldes tidligere bruk av laksantia. I følge denne artikkelen er toleranseutvikling for laksantia sjelden, og det er ikke holdepunkter for rebound obstipasjon etter seponering. Avføringsmidler kan misbrukes, men de har ikke avhengighetspotensiale i vanlig forstand. Obstipasjon i seg selv er en risikofaktor for kolorektalkreft, men det er ikke holdepunkt for at bruk av laksantia er en selvstendig risikofaktor (3).

Forfatterne av oversiktsartikkelen mener det er usannsynlig at bruk av stimulerende laksantia i anbefalte doser er skadelig for tykktarmen. Langvarig bruk gir strukturelle endringer i tarmveggen, noe som for antraquinonenes del blant annet gir seg uttrykk i form av misfarging, såkalt melanosis coli. Det er ikke påvist at melanosis coli påvirker tarmfunksjonen på noen som helst måte (3).

I flere tiår har mange vært bekymret for at langvarig bruk av laksantia kan gi permanente skader på muskulatur og nerver i tarm. Bakgrunnen for dette er at en har sett redusert antall og endret morfologi av aksoner og nevroner i histologiske tykktarmspreparater fra mennesker som har brukt avføringsmidler over lang tid (3). Problemet er at disse studiene er ukontrollerte. Siden man ikke har randomisert og intervenert, kan det ikke slås sikkert fast om forandringene skyldes bruk av avføringsmidlene, eller om de skyldes underliggende sykdom eller obstipasjonen i seg selv (4). Det er påvist forandringer i det enteriske nervesystemet ved obstipasjon uavhengig av laksantiabruk (5), i tillegg kan obstipasjon skyldes nevrodegenerasjon som en del av naturlig aldring eller på grunn av andre nevrologiske sykdommer som Parkinsons (6).

Så vidt RELIS kjenner til, er det bare gjort en kontrollert studie. Det ble tatt flere biopsier fra 11 matchede par kvinner med kronisk obstipasjon. Den ene kvinnen i hvert par hadde brukt antraqiunoner i minst et år, mens den andre ikke hadde brukt tilsvarende medikasjon. Ingen klinisk relevant økt grad av i degenerative forandringer i nervevevet ble påvist (7).

RELIS har tidligere i en utredning av maksimal dose og varighet av behandling med natriumpikosulfat (8) referert til en retrospektiv studie hos 35 pasienter som brukte preparatet minst ukentlig i perioder på mellom 3 måneder og over 20 år (median 10 år). Pasientene brukte i median 18 dråper ukentlig i starten og økte til 30 dråper ukentlig ved lengre tids behandling. Ingen skade på tarmen eller forstyrrelse i elektrolyttbalansen ble påvist. Forfatterne av studien påpeker at til tross for at man anbefaler å bruke natriumpikosulfat kun for korttidsbehandling finnes ingen studier som beskriver negativ påvirkning på tarmen eller økt dosebehov ved langtidsbehandling (9).

Misbruk av avføringsmidler er relativt vanlig, men trolig ikke noen konsekvens av legemiddelinduserte skader på tarm. Årsaken er som regel misoppfatninger om fordøyelse og laksantias egenskaper. Mest vanlig er spiseforstyrrelser, hvor det er en vanlig misoppfatning at laksantia bidrar til et lavere opptak av næring fra tarmen. Forbruket ligger ofte på det mangedobbelte av anbefalt maksimaldose. Dette resulterer i elektrolyttforstyrrelser og ødemdannelser ved seponering, noe som forsterker oppfatningen om at avføringsmidler bidrar til vekttap (10).

Konklusjon
Det er sett degenerative forandringer i nervevevet i tarm fra pasienter som har brukt laksantia over lang tid, men noen årsakssammenheng er ikke dokumentert. Kontrollerte studier gir ikke holdepunkt for at avføringsmidler brukt i anbefalte doser, selv ved lang tids bruk gir slike skadelige effekter. Andre faktorer enn legemidler som kan gi endringer i tarmens nervesystem foreligger ofte i denne pasientgruppen, dette kan være normale aldringsprosesser, andre sykdommer eller kronisk obstipasjon i seg selv.
Langvarig og overdreven bruk bør unngås på grunn av fare for elektrolyttforstyrrelser og hypokalemi.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Dulcolax. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 20.12.10).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Laxoberal. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 13.04.2011).
  3. Müller-Lissner SA, Kamm MA et al. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol 2005; 100: 232-42.
  4. Fioramonti J, Bueno L: Toxicity of laxatives: how to discriminate between myth and fact? Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 5-7.
  5. Lyford GL, HE CL et al. Pan-colonic decrease in interstitial cells of Cajal in patients with slow transit constipation. Gut 2002; 51 :496-501
  6. Wiskur B, Greenwood-Van Meerveld B. The aging colon: the role of enteric neurodegeneration in constipation. Curr Gastroenterol Rep 2010; 12: 507-12.
  7. Riecken EO, Zeitz M et al. The effect of an anthraquinone laxative on colonic nerve tissue: a controlled trial in constipated women. Z Gastroenterol. 1990 Dec; 28: 660-4.
  8. RELIS database 2006; spm.nr. 3946, RELIS Vest.
  9. Bengtsson M, Ohlsson B. Retrospective study of long-term treatment with sodium picosulfate. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 433-4.
  10. Roerig JL, Steffen KJ et al. Laxative abuse: epidemiology, diagnosis and management. Drugs 2010; 70: 1487-503.