Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dosering av metronidazol ved overvekt



Fråga: En pasient som veier omlag 200 kg er innlagt på sykehuset med en alvorlig infeksjon og skal behandles med metronidazol. Legen spør om dosering av metronidazol ved overvekt.

Svar: Farmakokinetiske forhold
Metronidazol har i følge preparatomtalen en biologisk halveringstid på 6 - 10 timer. Substansen absorberes raskt og nesten fullstendig ved peroral administrasjon. Tabletter gir noe raskere og mer fullstendig absorpsjon enn mikstur; henholdsvis omlag 90 % og 80 % biotilgjengelighet. Tilsynelatende distribusjonsvolum for metronidazol er angitt til 0.5 - 1,1 L/kg, det vil si tilsvarende volumet av total body water (0,6 L/kg). Metronidazol metaboliseres i lever til 5 ulike metabolitter, hvorav én har antimikrobiell aktivitet tilsvarende 30 - 60 % av metronidazols aktivitet. Uomdannet metronidazol (omlag 10 % av dosen) og metabolitter elimineres hovedsakelig renalt (1-3). Forholdet mellom dose og plasmakonsentrasjon er lineært for doser opptil 2000 mg (2).

Overvektige har økt blodvolum sammenlignet med normalvektige, dermed vil også total body water være økt. Teoretisk vil dette vil medføre en lavere konsentrasjon av en gitt dose metronidazol hos en overvektig sammenlignet med en normalvektig person.

Dosering av metronidazol
I den norske preparatomtalen angis doseringen av metronidazol til voksne i milligram (mg) per døgn, uavhengig av kroppsvekt. For eksempel er det ved leverabscesser angitt 2400 mg/dag fordelt på 3 doser i 5 dager. Ved anaerobe infeksjoner angis 1500 mg første dag, deretter 1000 mg daglig som enkeltdose eller 1500 mg daglig fordelt på 3 doser (1).

En annen kilde angir doseringen av metronidazol i mg/kg, her angis for eksempel ved anaerobe abscesser og anaerobe infeksjoner to alternativer (4):
1) metningsdose 15 mg/kg i.v over 1 time; vedlikeholdsdose, 7.5 mg/kg i.v hver 6. time, med første dose 6 timer etter metningsdosen. Maksimalt 4 g/dag
2) 7.5 mg/kg p.o hver 6 time. Maksimalt 4 g/dag

RELIS har tidligere besvart henvendelser om dosering av metronidazol. Aktuelle momenter hentet fra disse:
- ved terapisvikt, tilbakefall, eller ved alvorlige infeksjoner bør metronidazol doseres 2-3 ganger daglig (5)
- det er noe usikkert om metronidazols effekt på anaerobe bakterier er kun konsentrasjonsavhengig, i såfall kan legemidlet doseres høyere og sjeldnere. Ved mange indikasjoner er det også tilstrekkelig å dosere metronidazol som en høy engangsdose. Tilbakefallsraten synes dog å være høyere ved engangsdosering enn ved 1 ukes behandling med lavere og hyppige doseringer (6).

I en studie så man på effekten av metronidazol mot bakteriell vaginose (BV) hos gravide med BMI (body mass index) < 25, 25-29,9 eller >30. Det ble gitt to doser á 2000 mg metronidazol med 48 timers mellomrom. Forfatterne fant ingen forskjell mellom de ulike BMI-kategoriene med hensyn til fortsatt BV-infeksjon ved oppfølging 2 uker eller mer etter behandling (2).

Vi har ved søk i relevante medisinske databaser ikke funnet opplysninger om dosering av metronidazol hos overvektige pasienter.

Bivirkninger av metronidazol
Vanligst er diffuse gastrointestinale intoleransesymptomer. Påvirkninger av blodbildet (leukopeni) er angitt som en sjelden bivirkning (1/1000-1/10 000), og er som oftest reversibelt ved seponering. Det er også sett tilfeller av nevropatiske bivirkninger som aseptisk meningitt, encefalopati, perifer nevropati, kramper. Perifer nevropati er oftest relatert til langvarig behandling med høye doser (kumulative doser over 30 g). En kilde anslår insidensen av (sensorisk) nevropati til omlag 6 % ved langtidsbehandling med høye doser, og tilstanden er som oftest reversibel ved seponering (7). Høye doser og langtidsbehandling øker risikoen for bivirkninger. Enkeltdoser på opptil 12 g metronidazol er gitt med ukomplisert forløp (1).

Konklusjon
Vi har ikke funnet konkrete data på farmakokinetikk eller dosering av metronidazol hos overvektige pasienter. Etter vår vurdering bør man imidlertid i det aktuelle tilfellet vurdere å gi døgndosen av metronidazol fordelt på 2 eller 3. Døgndosen bør på grunn av pasientens høye vekt sannsynligvis ligge i øvre område av det som anbefales til normalvektige.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Flagyl. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 23.10.2007).
  2. Mastrobattista JM, Klebanoff MA et al. The effect of body-mass index on therapeutic response to bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Perinatol 2008; 25 (4): 233-7.
  3. Lamp KC, Freeman CD et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the nitroimidazole antimicrobials. Clin Pharmacokinet 1999; 36 (5): 353-73.
  4. Klasco RK, editor. Metronidazole (Drug Evaluation). Micromedex. http://www.thomsonhc.com/ (13.07.2011).
  5. RELIS database 2003; spm.nr. 2504, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  6. RELIS database 2010; spm.nr. 4023, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
  7. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of antimicrobial drugs 2009: 880-2.