Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


NSAIDs og risiko for hjerneblødninger



Fråga: En sykehuslege har fått en forespørsel fra en fastlege. Pasienten hadde en aneurismeblødning fra en a. cerebri ant. aneurisme, som ble klippet. Fastlegen lurer nå på om det er kontraindisert med behandling med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs). I denne forbindelsen har sykehuslegen noen spørsmål: 1. Er det noen dokumentasjon på økt risiko for aneurismeblødninger under NSAIDs-behandling? 2. Er det noen økt risiko for reblødninger etter parenkymatøse hjerneblødninger (for eksempel hypertensive blødninger, tumorblødninger eller liknende) når pasienten får NSAIDs? 3. Finnes det noen anbefalinger/ retningslinjer om bruk av NSAIDs etter hjerneblødninger (uansett type)?

Svar: 1. Er det noen dokumentasjon på økt risiko for aneurismeblødninger under NSAIDs-behandling?
Vi har ikke funnet noen dokumentasjon som nevner aneurismeblødninger spesifikt i forbindelse med NSAIDs-behandling.

Flere artikler omhandler risiko for hjerneblødning eller hjerneslag generelt ved bruk av NSAIDs. Kort oppsummert viser studiene i hovedsak ingen økt risiko for hjerneblødninger, hverken intracerebrale blødninger eller subaraknoidalblødninger, ved bruk av NSAIDs (1-6). Noen studier har vist økt risiko for slag generelt (hjerneblødning og hjerneinfarkt) ved samtidig bruk av NSAIDs (7,8). Subgruppeanalyser har likevel vist at det er hjerneinfarkt (iskemisk slag) som i disse studiene har bidratt til den samlete økte risikoen for slag ved bruk av NSAIDs, mens det for hjerneblødning ikke er vist signifikant økt risiko (7,8). En studie fra Taiwan bryter mønsteret fra de andre studiene ved å vise økt risiko for både iskemisk slag og hjerneblødning ved bruk av NSAIDs (9). Verdt å merke seg er at denne studien benyttet et litt annet studiedesign (kasus-kryssoverstudie) sammenliknet med de andre studiene (kohorte- og kasus-kontrollstudier). Forfatterne av en artikkel påpeker at pasienter som får subaraknoidalblødninger ofte rapporterer om kraftig hodepine i dager og uker før slaget. Denne hodepinen kan være forsøkt behandlet med NSAIDs, noe som i studier kan gi en falsk-positiv assoiasjon mellom NSAIDs-bruk og hjerneblødning (en form for confounding-by-indication). I den aktuelle artikkelen ble det nettopp vist en økt risiko for subaraknoidalblødning (OR 1,3-3,2), men assosiasjonen forsvant da pasientene med forvarselshodepine ble ekskludert (2).

Det er sannsynligvis en veldig liten (om noen) økt absolutt risiko for primær intracerebral blødning ved bruk av acetylsalisylsyre (ASA) eller andre platehemmere (6,10). ASA og NSAIDs har imidlertid forskjellig effekt på blodplater; mens ASA hemmer syklooksygenase (COX) i blodplatene irreversibelt, hemmer NSAIDs dette enzymet kun midlertidig (3). NSAIDs har derfor en svakere blodplatehemmende effekt enn ASA og gir i utgangspunktet mindre blødningsrisiko.

En gjennomgang av preparatomtalene for de ulike NSAIDs på det norske markedet viser at cerebrovaskulær sykdom/blødning er spesifikt nevnt som kontraindikasjon for celecoxib, parekoksib, etorikoksib, meloxicam og deksibuprofen (11).

2. Er den noen økt risiko for reblødninger etter parenkymatøse hjerneblødninger (for eksempel hypertensive blødninger, tumorblødniner eller liknende) når pasienten får NSAIDs?
Vi har ikke funnet noen kilder som omtaler risiko for nye blødninger ved bruk av NSAIDs etter hjerneblødning. En mindre studie undersøkte bruken av platehemmere (hovedsaklig ASA) etter intracerebral blødning (10) Bruk av platehemmere var ikke assosiert med økt risiko for ny intracerebral blødning. Disse resultatene er derfor betryggende også med tanke på NSAIDs og ny hjerneblødning, men flere og større studier trengs.

3. Finnes det noen anbefalinger/retningslinjer om bruk av NSAIDs etter hjerneblødninger (uansett type)?
Vi har ved søk i en lang rekke elektroniske oppslagsverk og databaser (inkludert MEDLINE og EMBASE) ikke funnet retningslinjer for bruk av NSAIDs etter hjerneblødninger. Forfatterne av en oversiktsartikkel påpeker at foreløpige data indikerer at bruk av NSAIDs etter aneurismal subaraknoidalblødning ikke er strengt kontraindisert, og at det ikke er støtte for å holde tilbake ASA hos disse pasientene, særlig når aneurismen er sikret (12). En forfatter av et brev til redaktøren påpeker også at NSAIDs, og spesielt ASA, ikke bør nektes til pasienter med bekreftet intakte aneurismer (13).

Konklusjon
Vi har ikke funnet omtale av aneurismeblødninger spesielt i forbindelse med bruk av NSAIDs. Flertallet av studier viser at NSAIDs ikke øker risikoen for primær hjerneblødning, inkludert subaraknoidalblødning. Vi har ikke funnet dokumentasjon vedrørende risiko for reblødning etter hjerneblødning ved bruk av NSAIDs, men en mindre studie viste ingen økt risiko for ny intracerebral blødning ved bruk av platehemmere, inkludert ASA. Vi har ikke funnet retningslinjer som omtaler bruk av NSAIDs etter hjerneblødninger.

Referenser:
  1. Thrift AG, McNeil JJ et al. Risk of primary intracerebral haemorrhage associated with aspirin and non-steroidal anti-inflammatroy drugs: case-control study. BMJ 199; 318: 759-64.
  2. Bak S, Andersen M et al. Risk of stroke associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A neste case-control study. Stroke 2003; 34: 379-86.
  3. Johnsen SP, Pedersen L et al. Nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of hospitalization for intracerebral hemorrhage. A population-based case-control study. Stroke 2003; 34: 387-91.
  4. Choi N-K, Park B-J et al. Nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs and hemorrhagic stroke risk. The acute brain bleeding analysis study. Stroke 2008; 39: 845-9.
  5. Mangoni AA, Woodman RJ et al. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of ischemic and hemorrhagic stroke in the australian veteran community. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19: 490-8.
  6. Rordorf G, McDonald C. Spontaneous intracerebral hemorrhage: pathogenesis, clinical features, and diagnosis. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 8. juni 2011).
  7. Haag MDM, Bos MJ et al. Cyclooxygenase selectivity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of stroke. Arch Intern Med 2008; 168(11): 1219-24.
  8. Roumie CL, Mitchel EF et al. Nonaspirin NSAIDs, cyclooxygenase 2 inhibitors, and the risk of stroke. Stroke 2008; 39: 2037-45.
  9. Chang Chia-Hsuin, Shau W-Y et al. Increased risk of stroke associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A nationwide case-crossover study. Stroke 2010; 41: 1884-90.
  10. Viswanathan A, Rakich SM et al. Antiplatelet use after intracerebral hemorrhage. Neurology 2006; 66: 206-9.
  11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Celebra (Sist oppdatert: 18. januar 20119, b) Meloxicam Mylan (Sist oppdatert: 8. januar 2011), c) Seractiv (Sist oppdatert: 11. juni 2007), d) Dynastat (Sist oppdatert: 6. september 2010), e) Arcoxia (Sist oppdatert: 23. mai 2011). http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok
  12. Topcuoglu MA, Singhal AB. Effects of common medications on cerebral vasospasm after subarachnoid haemorrhage. Expert Opin Drug Saf 2006; 5(1): 57-65.
  13. Juvela S. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs as risk factors for spontaneous intacerebral hemorrhage and aneurysmal subarachnoid hemorrhage letter. Stroke 2003; 34: e34-6.