Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av flytende parafin ved leversvikt og fare for hyperammonemi hos stomipasient



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Det dreier seg om en stomioperert pasient med leversvikt og fare for ammoniakkforgiftning. Pasienten er nødt til å bruke avføringsmiddel og har til nå brukt laktulose, men er mye plaget med luft/luftsmerter. Legen spør om det er tilrådelig å bruke flytende parafin isteden, og spør da om det har noen slags innvirkning på leveren med fare for ammoniakkforgiftning.

Svar: Flytende parafin
Flytende parafin er et smørende avføringsmiddel, som virker ved å redusere vannabsorpsjonen og bløtgjøre avføringen (1). Absorpsjonen av flytende parafin angis å være minimal etter oral administrasjon. Noen kilder angir at absorpsjonen fra parafinemulsjoner er 30-60%, men det er omdiskutert om emulsjonen reelt sett absorberes bedre enn ikke-emulgert parafin (2-4). Alvorlige bivirkninger er sjeldne, og anal-lekkasje er en av de vanligste plagene. Magesmerter, diaré, kvalme og oppkast kan også forekomme. Aspirasjon til lungene med påfølgende kjemisk lungebetennelse har forekommet, og flytende parafin bør brukes med forsiktighet til pasienter som har tendens til aspirasjon eller andre former for svelgevansker og unngås rett før leggetid. Generelt frarådes langtidsbruk av flytende parafin. Kronisk bruk av flytende parafin kan potensielt interferere med absorpsjonen av fettløselige substanser, inkludert fettløselige vitaminer, men dette ikke er godt dokumentert (1-4).

De fleste oppslagsverkene vi har konferert angir ikke noe om risiko for levertoksisitet ved bruk av flytende parafin, eller at pasienter med leversykdom bør unngå bruk av flytende parafin (2-5). Flytende parafin kan imidlertid som følge av en viss absorpsjon gi opphav til granulomatøs fremmedlegemereaksjon i blant annet tarmslimhinne, lever, milt og lymfeknuter og føre til hepatiske lipogranulomer. Den kliniske betydningen av hepatiske lipogranulomer etter inntak av flytende parafin i form av avføringsmiddel er imidlertid usikker (6,7).

Et par oppslagsverk angir at flytende parafin er kontraindisert hos pasienter med kolostomi eller ileostomi, samt ved blindtarmbetennelse, ulcerøs kolitt og divertikulitt, uten at dette er nærmere spesifisert (2,4).

Laktulose versus flytende parafin ved leverencefalopati
Det angis i spørsmålet at pasienten har leversvikt og fare for ammoniakkforgiftning. Det er ikke spesifikt nevnt, men vi antar at det da dreier seg om en pasient med risiko for leverencefalopati. Patomekanismen bak leverencefalopati er kompleks, men mangelfull nedbrytning og dermed opphopning av nevrotoksisk ammoniakk antas å være sentralt. Flere utløsende faktorer er kjent, inkludert forstoppelse, gastrointestinal blødning, hypokalemisk alkalose, infeksjon med mer (8-10). Laktulose, som pasienten har brukt til nå, har vært brukt både i behandling av og for å forebygge leverencefalopati. Laktulose er et ikke-absorberbart disakkarid som ikke nedbrytes i øvre del av mage-/tarmtrakten, og som brukes som et osmotisk avføringsmiddel. Effekten av laktulose ved leverencefalopati tilskrives imidlertid også andre effekter enn den rent lakserende virkningen. Laktulose spaltes til organiske syrer i tykktarmen og den påfølgende reduksjonen i pH antas å føre til et tarmmiljø som virker hemmende på ammoniakkdannende bakterier. Reduksjonen av tarmens pH fremmer også omdanning av absorberbar ammoniakk (NH3) til relativt uabsorberbar ammonium (NH4+). Det er også forslått andre mulige mekanismer for laktuloses gunstige effekt ved leverencefalopati (9-10). Effekten av laktulose ved leverencefalopati er noe omdiskutert (8,9), men det er nylig publisert studier som tyder på at laktulose kan ha effekt ved denne tilstanden (9-11).

Vi har ikke funnet studier eller opplysninger om bruk av flytende parafin for å forebygge eller motvirke hyperammonemi eller leverencefalopati, og vi har dermed ikke noe grunnlag for å vurdere om dette vil ha ønsket effekt. Det er imidlertid grunn til å anta at flytende parafin ikke vil ha de tilleggseffektene som laktulose er vist å ha, blant annet med tanke på påvirkning av pH i tykktarmen. For øvrig kan det nevnes at enkelte oppslagsverk angir et annet disakkarid, laktitol (Importal®), som et alternativ til laktulose hos pasienter med leverencefalopati, og at denne muligens kan ha færre bivirkninger enn laktulose (9).

Konklusjon
Vi har ikke funnet studier eller opplysninger om bruk av flytende parafin for å forebygge eller motvirke hyperammonemi/leverencefalopati, og det er grunn til å anta at flytende parafin ikke vil være like effektivt som laktulose ved denne tilstanden. Et par oppslagsverk angir for øvrig at flytende parafin er kontraindisert hos pasienter med kolostomi eller ileostomi.

RELIS har lite opplysninger om den aktuelle pasienten, og vi anbefaler at problemstillingen diskuteres med spesialist innen aktuelt fagfelt.

Referenser:
  1. Xing JH, Soffer EE. Adverse effects of laxatives. Dis Colon Rectum 2001; 44(8): 1201-9.
  2. Lexi-drugs in Lexicomp. Mineral oil. http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 14. oktober 2011).
  3. Klasco RK, editor. Mineral oil (Drug Evaluation). Micromedex. http://www.thomsonhc.com/ (Sist oppdatert: 16. august 2011).
  4. McEvoy GK, editor. Mineral oil. The AHFS Drug Information. http://www.medicinescomplete.com/ (Lest: 14. oktober 2011).
  5. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; vol.5: 2693-4.
  6. Fleming KA, Zimmerman H et al. Granulomas in the livers of humans and Fischer rats associated with the ingestion of mineral hydrocarbons: a comparison. Regul Toxicol Pharmacol 1998; 27(1 Pt 1): 75-81.
  7. Zhu H, Bodenheimer HC Jr et al. Hepatic lipogranulomas in patients with chronic liver disease: association with hepatitis C and fatty liver disease. World J Gastroenterol 2010; 16(40): 5065-9.
  8. Norsk elektronisk legehåndbok. Leverencefalopati. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret 27. juni 2011).
  9. Ferenci P. Treatment of hepatic encephalopathy. In: UpToDate, Runyon BA (section ed), http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 13. juni 2011.)
  10. Sharma P, Agrawal A et al. Prophylaxis of hepatic encephalopathy in acute variceal bleed: a randomized controlled trial of lactulose versus no lactulose. J Gastroenterol Hepatol 2011; 26(6): 996-1003.
  11. Luo M, Li L et al. Clinical efficacy and safety of lactulose for minimal hepatic encephalopathy: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1. oktober 2011 (Epub ahead of print).