Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interagerer amitriptylin med metoprolol, klopidogrel, acetylsalisylsyre, ramipril eller atorvastatin?



Fråga: En hjertepasient (hjerteinfarkt) har fått utskrevet Sarotex (amitriptylin) mot kroniske hoftesmerter. Han spør meg om interaksjoner med hjertemedisin. Han bruker Selo-Zok (metoprolol), Plavix (klopidogrel), Albyl-E (acetylsalisylsyre), Triatec (ramipril) og Lipitor (atorvastatin). Noe speisielt jeg skal tenke på? Ser i Felleskatalogen at ved betablokker kan serumkonsentrajonen av Sarotex øke. Henvendelse fra sykehuslege.

Svar: Amitriptylin
Amitriptylin er et tricyklisk antidepressivum, men har også analgetiske effekter. Antidepressiv effekt skyldes hemming av reopptaket av noradrenalin og serotonin. Amitriptylin har også antikolinerge og antihistaminerge egenskaper. Analgetisk effekt inntrer raskere enn antidepressiv effekt, og ved lavere doser.

Amitriptylin metaboliseres i lever. Omdanning til aktivt nortriptylin skjer hovedsakelig via CYP3A4, 2C9 og 2D6. Genetisk polymorfisme av P450 enzymsystemet påvirker metabolismen. Halveringstiden for amitriptylin viser betydelig variasjon (9-50 timer er rapportert) (1). Siden effekten av legemidlet kommer både fra amitriptylin selv og fra nortriptylin, vil vi imidlertid anta at variasjoner i omdanningshastigheten har liten betydning for den kliniske effekten av amitriptylin.

Kjente bivirkninger av amitriptylin er blant annet takykardi, AV-blokk og arytmier. Amitriptylin er kontraindisert ved myokardaffeksjoner, spesielt i akutt fase og med tendens til arytmier. Overdosering er assosiert med økt risiko for ledningsforstyrrelser (forlenget QRS-kompleks eller AV-blokk) (1,2).

Amitriptylin og metoprolol
Metoprolol metaboliseres i likhet med amitriptylin av CYP2D6, og i teorien kan de to legemidlene derfor påvirke (hemme) hverandres metabolisme. Vi har imidlertid ved søk i flere kilder ikke funnet opplysninger om farmakokinetiske interaksjoner mellom metoprolol og amitriptylin. På generell basis er det ikke så sannsynlig at farmakokinetiske interaksjoner har betydning når det, som her, er flere enzymer involvert fordi andre enzymer da kan "ta over" dersom ett enzym hemmes.

Vi har heller ikke funnet opplysninger om farmakologiske interaksjoner mellom amitriptylin og metoprolol, men vil likevel nevne at også metoprolol kan gi AV-blokk. Generelt gjelder at samtidig bruk av legemidler med overlappende bivirkningsprofil øker risikoen for den aktuelle bivirkningen, og samtidig bruk av amitriptylin og metoprolol vil etter vår vurdering sannsynligvis kunne øke risikoen for blant annet AV-blokk.

Amitriptylin og klopidogrel, acetylsalisylsyre, ramipril og atorvastatin
Acetylsalisylsyre (3) og ramipril (4) elimineres via andre mekanismer enn amitriptylin, og farmakokinetiske interaksjoner er derfor lite sannsynlig. Vi har ikke funnet opplysninger om interaksjoner mellom amitriprylin og acetylsalisylsyre eller ramipril ved søk i interaksjonsdatabaser.

Klopidogrel metaboliseres av flere CYP-enzymer, deriblant CYP 2C19 og 3A4 (5), og er en svak hemmer av 2C9 (6). Atorvastatin metaboliseres av CYP3A4 (7). Vi har ved søk i flere interaksjonsdatabaser ikke funnet opplysninger om klinisk relevante interaksjoner mellom disse legemidlene og amitriptylin verken på farmakokinetisk eller farmakodynamisk nivå.

Konklusjon
Amitriptylin er kontraindisert ved myokardaffeksjoner, spesielt i akutt fase og med tendens til arytmier. AV-blokk er en kjent bivirkning av både amitriptylin og metoprolol, og samtidig bruk av disse legemidlene vil kunne øke risikoen for dette.

Amitriptylin og metoprolol, klopidogrel og atorvastatin metaboliseres delvis av de samme leverenzymene, og et potensial for interaksjoner er i teorien tilstede. Vi har imidlertid ikke funnet opplysninger om klinisk relevante interaksjoner mellom amitriptylin og disse legemidlene ved søk i de vanligste interaksjonsdatabasene. Fravær av dokumentasjon er likevel ikke ensbetydende med at interaksjoner ikke kan forekomme.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sarotex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 26.juli 2010).
  2. Klasco RK, editor. Amitriptyline (Drug Evaluation). Micromedex. http://www.thomsonhc.com/ (16.januar 2012).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Albyl-E. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 26.juli 2010).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Triatec. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 2.desember 2011).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Plavix. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 9.april 2011).
  6. Lexi-drugs in Lexicomp. Clopidogrel. http://www.helsebiblioteket.no/ (16.januar 2012).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lipitor. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 9.oktober 2011).