Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kvetiapin, aripiprazol og blefarospasme



Fråga: Det dreier seg om en kvinne i 20-årene med sannsynlig psykoselidelse. Pasienten har tidligere fått diagnose bipolar affektiv lidelse type I, men vanskelig diagnostikk på grunn av tidligere rusmisbruk. Siste halvannet år utelukkende periodevise psykotiske symptomer. Det har vært vanskelig å finne medisiner som ikke har gitt uakseptable bivirkninger (vektøkning, ekstrem trøtthet, prolaktinstigning) og samtidig symptomreduksjon. Pasienten har brukt kvetiapin depottabletter i 1-2 måneder med betydelig symptomlette (noe tretthet initialt, men forbigående). Pasienten har rapportert god toleranse og tilfredsstillende effekt. Pasienten har imidlertid nå vansker med å holde øynene oppe, uten at hun er trett. Hun blunker mye og sitter mye med lukkede øyne. Dette er lett observerbart og det har vært en tydelig forandring i løpet av få uker.

Faste medisiner: Abilify (aripiprazol) 15 mg, 0+2 (under sakte nedtrapping, hatt maks 35 mg/døgn) Depottablett Seroquel (kvetiapin) 300 mg, 0+2 Ved behov: Sobril (oksazepam), Stilnoct (zolpidem), Imovane (zopiklon), Vallergan (alimemazin), og Truxal (klorprotiksen) (50 mg x1).

Jeg finner ikke dette fenomenet særskilt beskrevet i preparatomtalen, men det kan kanskje være en form for tardiv dyskinesi? Fins dette beskrevet fra tidligere - og vet vi i så fall noe om sannsynlig utvikling? Det er nærliggende å knytte det til sist oppstartede medikament (kvetiapin), men man kan vel ikke utelukke aripiprazol (høy dose) eller at medisinkombinasjonene har bidratt. Ønsker vurdering rundt disse forholdene og hvis mulig råd vedrørende videre håndtering. Det er ønskelig å kunne beholde kvetiapin, mens aripiprazol er tenkt nedtrappet og helst seponert etter hvert.

Svar: Blefarospasme Pasientens plager kan være forenlig med blefarospasme (krampelignende gjenkniping av øyelokket). Typiske symptomer er frekvent blinking og vanskeligheter med å holde øynene åpne. Blefarospasmer kan forekomme isolert eller sammen med andre dystoniske bevegelser, og kan være svært plagsomt og interferere med daglig gjøremål. Symptomene kan fluktuere, med opphør ved hvile eller søvn og forverring ved utmattelse, angst, arbeid eller lyseksponering (1). Blefarospasme sammen med oromandibulær dystoni (krampelignende trekninger i musklene rundt kjeve eller munn) betegnes som dystonia cranialis eller Meiges syndrom (1-8).

Patomekanismen bak blefarospasmer/Meiges syndrom er ikke fullstedig kjent, men dopaminerge nervebaner antas å være involvert. For øvrig synes kvinner å være mer utsatt enn menn. Tilstanden kan oppstå ved flere patologiske tilstander (ofte da omtalt som essensiell blefarospasme eller idiopatisk Meiges syndrom). Antipsykotiske midler er dopaminantagonister, og sekundær blefarospasme/Meiges syndrom kan være en form for ekstrapyramidale bivirkninger av både typiske og atypiske antipsykotika. I noen tilfeller omtales tilstanden som en form for tardiv dystoni/dyskinesi som har oppstått etter langtidsbehandling (3,4). I andre tilfeller har bivirkningen oppstått mer akutt etter korttidsbehandling (4,9,10). En oversiktsartikkel på tardiv dyskinesi angir at tardiv blefarospasme utvikles under behandling med eller i løpet av tre måneder etter seponering av antidopaminerge legemidler (1).

Blefarospasme ved bruk av atypiske antipsykotika Ekstrapyrimidale bivirkninger forekommer mindre frekvent med atypiske enn med typiske antipsykotika, og blefarospasme eller Meiges syndrom angis å være sjeldne bivirkninger ved bruk av atypiske antipsykotika. Enkelte atypiske antipsykotika har paradoksalt også blitt bruk terapeutisk for å behandle blefarospasme (1-8).

Blefarospasme er som oftest ikke spesifikt oppgitt som bivirkning av atypiske antipsykotika i oppslagsverk over legemiddelbivirkninger. Vi har imidlertid funnet flere kasuistikker på blefarospasme ved bruk av atypiske antipsykotika, deriblant olanzapin (4,5,10,11) og risperidon (8,9,10,12). Når det gjelder aripiprazol og kvetiapin har vi funnet én kasuistikk på hver av disse:

En 24 år gammel kvinne med schizofreni fikk symptomer forenlig med Meiges syndrom etter tre års behandling med aripiprazol (24 mg/dag). Pasienten hadde symmetrisk oromandibulær dystoni, blefarospasme og problemer med å holde begge øynene åpne. Plagene gjorde det blant annet vanskelig å snakke, spise, se på TV eller å kjøre bil. Aripiprazol ble erstattet med perospiron, et atypisk antipsykotikum som bare er tilgjengelig i Japan (angis å ligne risperidon). Medikamentbyttet førte til betydelig symptomlindring i løpet av fire uker (3).

En 18 år gammel kvinne med schizofreni fikk akutt innsettende Meiges dystoni kort tid etter oppstart med kvetiapin. Pasienten hadde tidligere fått flere ulike antipsykotika uten tilstrekkelig effekt, og det ble derfor startet opp med kvetiapin 300 mg daglig i kombinasjon med nitrazepam. Hun hadde god terapeutisk effekt av dette, men 25 dager etter oppstart rapporterte hun om problemer med å holde øynene åpne. Hun hadde ingen andre former for ekstrapyrimidale bivirkninger. Injeksjon av 5 mg biperiden (muskarin M1-antagonist) førte til full symptomlindring innen 45 minutter. Behandlingen med kvetiapin ble tilsynelatende videreført, med tillegg av et annet antimuskarinergt legemiddel (triheksyfenidyl, ikke markedsført i Norge) (13).

Behandling av antipsykotikaindusert blefarospasme Vi har ikke funnet noen klare anbefalinger for behandling av antipsykotikaindusert blefarospasme. Det har vært varierende respons på de ulike behandlingsalternativene som er forsøkt, deriblant benzodiazepiner (klonazepam), antikolinergika og botulinumtoksin (7). Ut fra tilgjengelige kasuistikker synes det å være individuelle forskjeller med hensyn til hvilken behandling som har hjulpet hos den enkelte pasient. Seponering av antipsykotikumet vil kunne hjelpe i mange tilfeller, men kan ofte være vanskelig på grunn av fortsatt behov for antipsykotisk behandling (7). Enkelte kasuistikker kan tyde på at risikoen for blefarospasme til en viss grad er dose-avhengig (11), men dette er ikke entydig vist og dosereduksjon per se omtales lite som tiltak for å behandle blefarospasmen i de kasuistikkene vi har lest.

Flere kasuistikker på antipsykotikaindusert blefarospasme beskriver positiv respons ved bytte av antipsykotikum. Klozapin angis å være det antipsykotikumet som gir lavest risiko for tardiv dyskinesi, og kan muligens også ha en terapeutisk effekt ved tardiv dyskinesi (7,12). Vi har funnet flere rapporter om opphør av blefarospasme etter bytte fra et typisk antipsykotikum til klozapin (7), men også noen tilfeller på symptomlindring ved bytte fra andre atypiske antipsykotika til klozapin (4). Tid fra seponering eller medikamentbytte til symptomlindring har i de fleste tilfellene vært uker til måneder (4,5,12), men i enkelte tilfeller har pasienten merket bedring allerede få dager etter legemiddelbyttet (10,11). Det bør nevnes at klozapinindusert blefarospasme paradoksalt nok også er beskrevet (6). Vi har for øvrig funnet et par kasuistikker på opphør av blefarospasme etter bytte fra risperidon til olanzapin (8,12), samt et tilfelle på vellykket re-eksponering med risperidon etter en pause på 6 måneder etter initial seponering på grunn av risperidonindusert blefarospasme (9).

Kvetiapin anses å være blant de antipsykotiske midlene med lavest risiko for tardiv dyskinesi (11,14). Vi har ikke funnet noen kasuistikker på bytte til kvetiapin ved antipsykotikaindusert blefarospasme, men derimot et tilfelle på god symptomlindring ved behandling av essensiell blefarospasme med kvetiapin (2).

Blefarospasme ved bruk av andre legemidler Blant andre legemiddelgrupper som er angitt å kunne indusere blefarospasme er antihistaminer, men også benzodiazepiner (til tross for at klonazepam har vært brukt i behandling av blefarospasme) (15,16). Flere av pasientens behovsmedisiner kan dermed også potensielt øke risikoen for blefarospasme.

Vurdering Pasientens plager kan etter vår vurdering være forenlig med blefarospasmer, som er en sjelden bivirkning (tardiv dystoni/dyskinesi) av flere antipsykotika. Vi har funnet få rapporter om blefarospasme ved bruk av aripiprazol og kvetiapin, og kvetiapin angis å være blant de atypiske midlene som gir minst risiko for tardiv dyskinesi.

Pasientens øyeplager kan skyldes kombinasjon av flere antipsykotika i relativt høye doser, men det kan heller ikke utelukkes at benzodiazepiner og antihistaminer tatt ved behov også kan ha bidratt til plagene. Dersom plagene vedvarer også etter at aripiprazol er seponert kan man eventuelt vurdere bytte fra kvetiapin til et annet atypisk antipsykotikum, for eksempel klozapin. Behovet for tilleggsmedisinene bør også evalueres. Kortvarig behandling med klonazepam (eller eventuelt antikolinergika) kan også vurderes.

Referenser:
  1. Lerner V, Miodownik C. Motor symptoms of schizophrenia: is tardive dyskinesia a symptom or side effect? A modern treatment. Curr Psychiatry Rep 2011; 13(4): 295-304.
  2. Reeves RR, Liberto V. Treatment of essential blepharospasm with quetiapine. Mov Disord 2003; 18(9): 1072-3.
  3. Umene-Nakano W, Yoshimura R et al. A case of schizophrenia with Meige syndrome induced by long-term aripiprazole successfully treated with perospirone. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2011; 35(1): 273.
  4. Aggarwal A, Jain M et al. Tardive Meige's syndrome associated with olanzapine. Ann Indian Acad Neurol 2011; 14(2): 133-4.
  5. Shimizu E, Otsuka A et al. Blepharospasm associated with olanzapine: a case report. Eur Psychiatry 2004; 19(6): 389.
  6. Duggal HS, Mendhekar DN. Clozapine-induced tardive dystonia (blepharospasm). J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2007; 19(1): 86-7.
  7. Levin H, Reddy R.Clozapine in the treatment of neuroleptic-induced blepharospasm: a report of 4 cases. J Clin Psychiatry. 2000; 61(2): 140-3.
  8. Miyamoto S, Miyake N et al. Successful treatment of Meige's syndrome induced by risperidone and fluvoxamine with olanzapine monotherapy in schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci 2007; 61(6): 702-3.
  9. Gulati S, Singh AN et al. Successful risperidone rechallenge after blepharospasm in a patient with schizophrenia: 24-month follow-up. J Psychopharmacol 2003; 17(4): 453-4.
  10. Mendhekar DN, War L.Olanzapine induced acute Meige's syndrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2009; 21(2): 225.
  11. Sofia-Gabrion CK, Ali Yahia Y et al. Olanzapine and blepharoclonus. J Clin Psychiatry. 2007; 68(9): 1443-4.
  12. Mullen A. Risperidone and tardive dyskinesia: a case of blepharospasm. Aust N Z J Psychiatry 2000; 34(5): 879-80.
  13. Nishikawa T, Nishioka S. A case of Meige dystonia induced by short-term quetiapine treatment. Hum Psychopharmacol 2002; 17(4): 197.
  14. Aia PG, Revuelta GJ et al. Tardive dyskinesia. Curr Treat Options Neurol 2011; 13(3): 231-41.
  15. Wakakura M, Tsubouchi T et al. Etizolam and benzodiazepine induced blepharospasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75(3): 506-7.
  16. Emoto Y, Emoto H et al. Twelve cases of drug-induced blepharospasm improved within 2 months of psychotropic cessation. Drug Healthc Patient Saf. 2011; 3: 9-14