Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Peroral mannitol som kontrastmiddel ved MR



Fråga: Spørsmål fra radiograf: Hvilken dokumentasjon foreligger på oral bruk av mannitol (infusjonsvæske) som kontrastmiddel ved MR?

Svar: Bruk av mannitol utenfor godkjent indikasjon
Mannitol er en ikke-absorberbar sukkeralkohol med osmotiske effekter. I Norge markedsføres mannitol som infusjonsvæsker (150 mg/ml) godkjent for å redusere intrakranielt eller intraokulært trykk, fremme diurese i forbindelse med akutt nyresvikt eller fremme eliminering av nyreutskilte toksiske substanser ved forgiftning. Det er ikke angitt noe i de godkjente preparatomtalene om oral bruk av mannitol ved MR-undersøkelse. (Det er også markedsført et mannitol inhalasjonspulver til diagnostisk bruk ved bronkial hyperreaktivitet, men det er ikke relevant i denne sammenheng) (1). Vi har ikke funnet opplysninger om kommersielle orale mannitol-preparater som har godkjent indikasjon for bruk som kontrastmiddel ved MR, og det kan være mange grunner til dette, deriblant kommersielle forhold. Det finnes dermed ikke noen myndighetsgodkjent preparatomtale for denne bruken av mannitol. Det er imidlertid anledning til å forskrive/forordne legemidler utenfor godkjent indikasjon ("off label"), men forskrivende/behandlende lege har da et ekstra ansvar for forsvarligheten av behandlingen. Hva som til enhver tid er akseptert i det aktuelle fagmiljøet vil være bestemmende for hva som er forsvarlig (2).

Dokumentasjon for oral bruk av mannitol som kontrastmiddel ved MR
Kontrastmiddel for MR-undersøkelse av tynntarmen kan gis enten via sonde til tarmen, eller ved bruk av oralt kontrastmiddel. Ved bruk av sonde oppnås som regel god bildekvalitet, men metoden er ubehaglig for pasientene, tidkrevende og innebærer en viss strålebelastning. En ikke-invasiv metode med oral administrasjon av kontrastmiddel vil således være å foretrekke. Ved MR med oralt kontrastmiddel drikker pasienten en væskeløsning med et tilsetningsstoff som hindrer absorpsjon og som eventuelt trekker væske ut i tarmen. Radiologisk fremstilling av tynntarmen forutsetter at tarmslyngene er utspilt. Vann anses å være et ideelt kontrastmiddel for MR av tynntarmen, men for å sikre tilstrekkelig utspiling av tarmen må absorpsjonen av vann forsinkes. Flere ulike midler, deriblant mannitol, er det forsøkt brukt som oralt kontrastmiddel/tilsetningsstoff. Mannitol vil via sine osmotiske egenskaper binde vann i tarmen (3-8).

Det er publisert flere studier på bruk av mannitol som oralt kontrastmiddel ved MR. I disse studiene har væskemengden variert fra om lag 1 liter til 1,5 liter og mannitolmengden fra om lag 25 - 45 gram. Det er ikke enighet om hva som er optimalt tilsetningsstoff og heller ikke hvilke mengde av tilsetningsstoff og væske som bør brukes. Flere studier viser at bildekvaliteten blir bedre med økende osmolalitet. Imidlertid øker også graden av bivirkninger, først og fremst diaré, med økende osmolalitet. Mengde tilsetningsstoff blir derfor en avveining mellom bildekvalitet og bivirkninger (3).

Forfatterne av en norsk oversiktsartikkel fra 2005 angir at legene ved daværende Ullevål Universitetssykehus kom frem til at 300 ml væske med til sammen 45 gram mannitol er tilstrekkelig for utmerket utspiling av tarmen hos barn og unge. For voksne angis dosen til 60 gram mannitol i 1 liter væske (3). Forfatterne har senere publisert resultater fra kliniske studier som viser bakgrunnen for disse anbefalingene (4,5). Løsningen skal inntas jevnt fordelt i timen før undersøkelsen. Det anbefales at pasienten ikke spiser, men drikker rikelig de siste fem timene før MR-undersøkelsen. For øvrig er det ingen forberedelser. Angitte kontraindikasjoner er ileus, mistanke om tarmperforasjon og ellers vanlige kontraindikasjoner for MR. I tillegg er det viktig at pasienten ikke er dehydrert eller har elektrolyttforstyrrelser (3).

I flere tyske studier har mannitolmengden vært noe mindre enn i de norske studiene, ofte i området 20-37,5 gram hos voksne, men i flere av studiene har det i tillegg vært gitt et annet vannbindende middel, 0,2 % johannesbrødtre (Lucust bean gum). Sistnevnte virker ikke osmotisk, men binder vann ved geldannelse. Kombinasjonen gir muligens mindre mage-tarmbivirkninger enn mannitol alene (6-8).

Bivirkninger
I de kliniske studiene med oralt administrert mannitol har mage-tarmbivirkninger vært relativt hyppig rapportert, herunder diaré, kvalme og oppkast, luft i magen (flatulens), ubehagelig smak og tarmspasmer. Pasienter med alvorlig tarmstenose (innsnevring av tarmen) har opplevd ileus-symptomer (obstruksjon) (3-8).

Ved nedbrytning av mannitol i tykktarmen dannes metan og hydrogen. Dette er lettantennelige gasser, og gasseksplosjoner i tarmen er rapportert. Oral mannitolbehandling bør derfor unngås kort tid før planlagt endoskopi eller kirurgiske prosedyrer som kan innebære antenning (3-8). På grunn av denne potensielt alvorlige bivirkningen har man undersøkt muligheten for bruk av andre alternative orale kontrastmidler som ikke medfører dannelse av eksplosive tarmgasser. Et av disse er sorbitol, som har gitt lovende resultater (5,8). Vi har vært i kontakt med radiolog ved Oslo Universitetssykehus (tidligere Ullevål sykehus) som angir at de på grunn av risikoen ved bruk av mannitol, og da spesielt eksplosjonsfaren, har sluttet å bruke dette ved MR av tynntarm og heller gått over til sorbitol (9).

Konklusjon
Vi har ikke funnet opplysninger om kommersielt tilgjengelige orale mannitol-preparater godkjent som kontrastmiddel ved MR, men det foreligger flere studier som har undersøkt effekt og sikkerhet ved slik behandling. Oral mannitol ved MR av tynntarmen gir god bildekvalitet, men er trolig ikke så mye brukt i dag på grunn av eksplosjonsfare og tilgjengelighet av sikrere alternativ (sorbitol).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Mannitol. b) Mannitol Baxter Viaflo c) Aridol http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 31. januar 2012).
  2. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 62-5.
  3. Negård A, Storås T el al. Magnetisk resonanstomografi av tynntarm. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125(22): 3094-7.
  4. Borthne AS, Abdelnoor M et al. Bowel magnetic resonance imaging of pediatric patients with oral mannitol MRI compared to endoscopy and intestinal ultrasound. Eur Radiol 2006; 16(1): 207-14.
  5. Negaard A, Paulsen V. A prospective randomized comparison between two MRI studies of the small bowel in Crohn's disease, the oral contrast method and MR enteroclysis. Eur Radiol 2007; 17(9): 2294-301
  6. Lauenstein TC, Schneemann H et al. Optimization of oral contrast agents for MR imaging of the small bowel. Radiology 2003; 228(1): 279-83.
  7. Ajaj W, Goehde SC. et al. Dose optimization of mannitol solution for small bowel distension in MRI. J Magn Reson Imaging 2004; 20(4): 648-53.
  8. Ajaj W, Goehde SC et al. Oral contrast agents for small bowel MRI: comparison of different additives to optimize bowel distension. Eur Radiol 2004; 14(3): 458-64.
  9. Professor ved Thorax og Intervensjonsradiologi, Oslo Universitetssykehus, Ullevål, pers.medd. 8. februar 2012.