Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Skopolamin som fastmedisin til pasient med sikling, løs avføring og mange andre legemidler



Fråga: En pasient med cerebral parese er sengeliggende, bortsett fra under trening på ball eller i basseng. Hun har en svært misformet columna, og kontrakturer. Hun har også epilepsi. Vi har nå en periode forsøkt Scopoderm (plaster) på henne på grunn av at hun har mye sikling, dette har hatt god effekt. Tidligere fikk hun mye hoste og irritasjon på grunn av mye sikkel, dette har bedret seg. Er det tilrådelig at hun kan settes på Scopoderm som fastmedisin? Ser av Felleskatalogen at epileptikere kan få økt anfallsfrekvens, pluss de sedvanlige bivirkningene som for eksempel obstipasjon, hun er per nå plaget med løs avføring så dette vil kunne bedre dette, også. Av andre medisiner bruker hun blant annet Baklofen, Afipran (metoklopramid), Nexium (esomeprazol), Paracet (paracetamol), Prolia (denosumab), Seretide (salmeterol), Solvipect.

Svar: RELIS har tidligere besvart lignende spørsmål om behandling av hypersalivasjon, herunder bruk av skopolamin. To tidligere RELIS-utredninger oversendes (1,2).

Skopolamin
Skopolamin er en muskarinreseptor(M3)-antagonist (antikolinergikum). Munntørrhet er en kjent bivirkning av antikolinergika generelt, og av skopolamin plaster. Andre typiske antikolinerge bivirkninger er urinretensjon, akutt glaukom og sentralnervøse effekter (3). Stimulering av muskarine M3-reseptorer er sentralt i reguleringen av spytt- og slimproduksjon i munn, svelg og luftveier (2). Langtidsbehandling Det synes å være svært begrenset dokumentasjon for langtidbruk av skopolamin. Når det gjelder hypersalivasjon har vi kun funnet et par kasuistikker av eldre dato som beskriver bruk av skopolamin-plaster over lengre perioder. I ett tilfelle ga behandling i 4 måneder god effekt på sikling hos et traumatisk hjerneskadet barn (4). I det andre tilfellet angis god effekt på sikling over lengre tid, uten næremere angivelse av varighet, hos en 2-åring med "severe spastic quadriparetic cerebral palsy and developmental delay" (5). I begge tilfellene forløp behandlingen i følge forfatterne uten bivirkninger. En annen studie så på effekten av skopolamin-plaster på sjøsyke i et langtidsperspektiv. To plaster per uke i 3 år ga subjektiv bedring. Rapporterte bivirkninger var kontaktdermatitt på applikasjonsstedet samt tørre slimhinner (6). Disse studiene gir lite grunnlag for å foreslå dosering av skopolamin plaster ved bruk som fastmedisin. I preparatomtalen angis at skopolaminet i plasteret absorberes i løpet av 72 timer, at det etter 6-12 timer oppnås et steady-state-forhold, og at plasmakonsentrasjonen avtar langsomt over ca 48 timer etter fjerning av plasteret (3). Interaksjoner Økt anfallsfrekvens er sett hos enkelte epileptikere ved bruk av skopolamin (3), noe som er potensielt uheldig i dette tilfellet. Videre bruker pasienten også metoklopramid. Metoklopramid virker kvalmestillende via dopaminreseptorblokade i kjemoreseptor-triggersonen. I tillegg påskyndes ventrikkeltømming og tynntarmpassasje, trolig via en potensering av acetylkolin (kolinerg effekt). I følge preparatomtalen oppheves metoklopramidets virkning på motorikken i gastrointestinaltraktus av antikolinergika (7). Vi har ikke funnet opplysninger om at skopolamin kan interagere med de øvrige legemidlene til denne pasienten.

Andre antikolinergika
Ipratropium Inhalasjonspreparater av ipratropium nevnes i forbindelse med slimproblemer hos pasienter med KOLS, og munntørrhet er en vanlig bivirkning av ipratropium (1). Generelt vil administrasjon av et legemiddel som inhalasjon gi mindre systemisk eksponering enn for eksempel plaster, og dermed færre bivirkninger. Flere preliminære rapporter indikerer at ipratropium kan ha en effekt mot hypersalivasjon, men i en dobbeltblind kryss-over-studie på pasienter med klozapinindusert hypersalivasjon fant forfatterne ingen forskjell mellom ipratropium og placebo (8). Det er usikkert hvorvidt ipratropium vil kunne være et alternativ her. Hyoscyamin Hyoscyamin (Egazil duretter) er et antikolinergikum med hypersekresjon som godkjent indikasjon. Hyoscyamin kan også brukes over lengre tid, men det angis gjensidig opphevet effekt ved bruk av metoklopramid (9). Glykopyrron Dette antikolinergikumet angis i en artikkel publisert i 2011 som et behandlingsalternativ ved klozapinindusert hypersalivasjon. Forfatterne understreker imidlertid at dokumentasjonen fortsatt er begrenset (10). I Norge er glykopyrron kun tilgjengelig som injeksjonsvæske og dermed lite aktuelt for langtidsbruk (11).

Konklusjon
Det foreligger svært lite data på langtidsbruk av skopolamin, og vi har ikke grunnlag for å foreslå en eventuell dosering ved fast bruk av skopolamin plaster. Munntørrhet og obstipasjon er kjente bivirkninger av antikolinergika generelt, og det må vurderes i det enkelte tilfelle hvorvidt disse effektene kan utnyttes terapeutisk. I dette tilfellet er det grunn til å være oppmerksom på at skopoderm kan øke anfallsfrekvensen hos enkelte epileptiker. Flere av de andre kjente bivirkningene med skopolamin og ander antikolinergika kan være vanskelige å detektere hos pasienter med begrenset fysisk og kanskje kommunikasjonsmessig funksjonsnivå. Samtidig bruk av skopolamin og metoklopramid vil kunne oppheve metoklopramids effekter på ventrikkeltømming og tarmmotilitet.

Referenser:
  1. RELIS database 2006; spm.nr. 1151, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
  2. RELIS database 2007; spm.nr. 4561, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Scopoderm. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 25.09.2008).
  4. Siegel LK, Klingbeil MA. Control of drooling with transdermal scopolamine in a child with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1991; 33(1): 1013-4 (abstract).
  5. Dreyfuss P, Vogel D et al. The use of transdermal scopolamine to control drooling. A case report. Am J Phys Med Rehabil 1991; 70(4): 220-2.
  6. Shupak A, Gordon CR et al. Three-years' experience of transdermal scopolamine: long-term effectiveness and side-effects. Pharmacotherapeutica 1989; 5(6): 356-70.
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Afipran. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 14.06.2004).
  8. Sockalingam S, Shammi C et al. Treatment of clozapine-induced hypersalivation with ipratropium bromide: a randomized, double-blind, placebo-controlled crossover study. J Clin Psychiatry 2009; 70(8): 1114-9.
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Egazil. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 18.09.2009).
  10. Bird AM, Smith TL et al. Current treatment strategies for clozapine-induced sialorrhea. Ann Pharmacother 2011; 45(5): 667-75.
  11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Robinul. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 22.04.2008).