Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tramadol og valg av medikament mot angst



Fråga: En pasient med kronisk smerteproblematikk bruker Tramagetic (tramadol) med god effekt. Pasienten trenger også behandling mot angst, og legen ønsker å starte med et antidepressivum og spør hvilke legemidler som kan være aktuelle. Wellbutrin (bupropion) ga økt smerte hos pasienten.

Svar: Medikamentell behandling av generalisert angst
Førstevalg ved behandling av generalisert angst er selektive serotonin-reopptakshemmere (SSRI). Dokumentasjonen er best for paroksetin, sertralin, citalopram og escitalopram, men åpne studier og klinisk praksis indikerer at også fluoksetin og fluvoksamin har effekt. Serotonin-noradrenalin-reopptakshemmere (SNRI; venlafaksin, duloksetin) angis å ha lignende effekt og tolerabilitet som SSRI. Andrelinjebehandling ved generalisert angst er trisykliske antidepressiva, benzodiazepiner og visse antikonvulsiva (1). Norsk legemiddelhåndbok nevner også serotoninagonisten buspiron blant førstevalgene mot angst (2).

Tramadol og bupropion
Pasienten har vært forsøkt behandlet med bupropion, men opplevde da økte smerter til tross for samtidig bruk av tramadol. Bupropion hemmer reopptaket av noradrenalin og dopamin, men har liten effekt på serotonin. Godkjent indikasjonsområde er behandling av depressive episoder. Bupropion kan i følge flere interaksjonsdatabaser hemme omdanningen av tramadol til aktiv metabolitt, og dette kan gi nedsatt effekt av tramadol (3,4).

Tramadol og SSRI/SNRI
Flere interaksjonsdatabase angir at samtidig behandling med de ulike legemidlene inne gruppen SSRI og tramadol øker risikoen for serotonergt syndrom (3-5). SNRI'et venlafaksin i kombinasjon med tramadol kan også gi økt risiko for serotonergt syndrom. Utover dette angis at både paroksetin (SSRI) og duloksetin (SNRI) kan hemme CYP2D6, som omdanner tramadol til aktiv metabolitt. Resultatet av interaksjonen kan være redusert analgetisk effekt av tramadol, og kombinasjonsbehadnling anses som lite egnet.

Tramadol og buspiron
Vi har ved søk i relevante interaksjonsdatabaser eller i MedLine ikke funnet opplysninger om interaksjoner mellom tramadol og buspiron. Godkjent indikasjonområde for buspiron i Norge er: Behandling av sterk generell angst av nevrotisk type, kjennetegnet ved anspenthet, autonom overaktivitet, angstpreget forventning, hjerteklapp, skjelvinger og eventuelt depresjon (6).

Tramadol og trisykliske antidepressiva
En kilde advarer på generell basis mot samtidig bruk av opioider og tricykliske antidepressiva på grunn av risiko for kramper og serotonergt syndrom. Begge legemiddelgruppene virker dessuten dempende på sentralnervesystemet, og det kan derfor ikke utelukkes at samtidig bruk i noen tilfeller kan med føre økt risiko for letargi, sedasjon og respirasjonsdepresjon (5). På den andre siden kan tricykliske antidepressiva i noen tilfeller gi en viss analgetisk effekt, noe som i teorien kan være positivt hos smertepasienter (7). Spørsmålsstiller opplyser imidlertid at pasienten er under behandling ved en smerteklinikk, og at det anses som lite aktuelt å endre nåværende smertebehandling.

Konklusjon
Førstevalg ved behandling av generalisert angst er selektive serotonin-reopptakshemmere (SSRI). I dette tilfellet synes sertralin eller (es)citalopram å være et rasjonelt valg, da ingen av disse ser ut til å påvirke verken metabolismen eller effekten av tramadol. Man bør imidlertid være oppmerksom på en mulig økt risiko for serotonergt syndrom når SSRI gis samtidig med tramadol. Buspiron kan også være et alternativ.

Referenser:
  1. Bystritsky A. Treatment for generalized anxiety disorder. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 10.oktober 2011).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T5.1.1 Angslidelser. http://www.legemiddelhandboka.no/ (05.03.2012).
  3. Spigset O, redaktør. Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (05.03.2012).
  4. Lægemiddelstyrelsen. Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (05.03.2012).
  5. Baxter K, editor. Stockleys Drug Interactions. http://www.medicinescomplete.com/ (05.03.2012).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Buspiron Actavis. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 16.10.2006).
  7. Bajwa ZH, Smith HS. Overview of the treatment of chronic pain. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 24.januar 2012).