Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interagerer escitalopram eller mirtazapin med tamoksifen?



Fråga: En pasient bruker Tamoxifen mot brystkreft og Cipralex (escitalopram) mot depresjon. Vurderer å skifte til Remeron (mirtazapin). Takknemlig for vurdering av interaksjon mellom Tamoxifen og Remeron, og mellom Tamoxifen og Cipralex. Henvendelse fra lege.

Svar: Tamoksifen
Metabolittene av tamoksifen har en farmakologisk profil som ligner på tamoksifens, og som således bidrar til preparatets terapeutiske effekter. Tamoksifen metaboliseres hovedsakelig via CYP3A4 til en metabolitt som videre omdannes av CYP2D6 til en annen aktiv metabolitt, endoksifen. Hos pasienter som mangler CYP2D6 er konsentrasjonene av endoksifen omtrent 75 % lavere enn hos pasienter med normal CYP2D6-aktivitet. Samtidig bruk av kraftige CYP2D6-hemmere reduserer sirkulerende nivåer av endoksifen i tilsvarende grad (1).

Interaksjoner mellom tamoksifen og nyere antidepressiva
Forfatterne av en artikkel fra 2009 oppsummerer litteraturen med hensyn på betydningen av CYP2D6-polymorfisme for utfallet av tamoksifenbehandling, samt mulige interaksjoner mellom tamoksifen og antidepressiva. Ulike antidepressiva hemmer CYP2D6 i varierende grad, og kan dermed påvirke omdannelsen av tamoksifen til den mer potente metabolitten endoksifen. Dette kan potensielt øke risikoen for tilbakefall av brystkreft, selv om det forløpig ikke synes å være fullstendig avklart i hvilken grad CYP2D6-aktivitet er avgjørende for effekten av tamoksifen. In vitro-studier har i følge forfatterne av denne artikkelen vist at fluoksetin og paroksetin er de mest potente hemmerne av CYP2D6. Sertralin, fluvoksamin og citalopram er intermediære hemmere, mens venlafaksin og mirtazapin er de minst potente hemmerne av CYP2D6. Bupropion har flere metabolitter som hemmer CYP2D6 i betydelig grad. Escitalopram vil sannsynligvis ikke være vesentlig forskjellig fra citalopram. Forfatterne fraråder bruk av paroksetin, fluoksetin og bupropion sammen med tamoksifen, mens venlafaksin og mirtazapin fremheves som førstelinjepreparater. (Es)citalopram, fluvoksamin og duloksetin foreslås som andrevalg. Det pågår kliniske studier som trolig vi gi en nærmere avklaring av interaksjonsproblematikken mellom tamoksifen og ulike antidepressiva (2).

Forfatterne av en dansk studie undersøkte bruk av selektive serotonin-reopptakshemmere (SSRI) hos kvinner med tilbakefall av brystkreft, og fant at (es)citalopram ikke påvirket effekten av tamoksifen (3). Vi har ikke funnet studier som har undersøkt mirtazapins eventuelle betydning for effekten av tamoksifen. Verken gjeldende preparatomtaler (1,4) eller relevante interaksjonsdatabaser (5-7) omtaler interaksjoner mellom mirtazapin og tamoksifen. I en interaksjonsdatabase vises det til en studie som indikerer økt risiko for tilbakefall av brystkreft hos pasienter som får paroksetin samtidig med tamoksifen. Det anbefales å velge andre SSRI fremfor paroksetin og fluoksetin (5).

Konklusjon
Tamoksifen omdannes til aktive metabolitter via CYP2D6. Mirtazapin synes i liten grad å hemme CYP2D6, mens (es)citalopram er en intermediær hemmer. Mirtazapin angis å være egnet ved samtidig bruk av tamoksifen, mens (es)citalopram av enkelte angis å være et andrelinjevalg. Antidepressiva som er mer potente hemmere av CYP2D6, som paroksetin, fluoksetin og bupropion, kan i teorien redusere effekten av tamoksifen og bør derfor trolig unngås. Betydningen av redusert CYP2D6-aktivitet for utfallet av tamoksifenbehandling er imidlertid ikke fullstendig klarlagt.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tamoxifen Mylan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 31.03.2011).
  2. Desmarias JE, Looper KJ. Interactions between tamoxifen and antidepressants cia cytochrome P450 2D6. J Clin Psychiatry 2009; 70 (12): 1688-97.
  3. Lash TL, Cronin-Fenton D et al. Breast cancer recurrence risk related to concurrent use of SSRI antidepressants and tamoxifen. Acta Oncol 2010; 49(3): 305-12.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remeron. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 02.09.2010).
  5. Baxter K, editor. Stockleys Drug Interactions. http://www.medicinescomplete.com/ (19.03.2012).
  6. Lægemiddelstyrelsen. Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (19.03.2012).
  7. Spigset O, redaktør. Drug Information Database (DRUID) http://www.interaksjoner.no/ (19.03.2012).