Nyere osteoporosemedikamenter og kjevenekrose
Fråga: Henvendelsen gjelder en pasient som har brukt prednisolon peroralt over to år. Det foreligger osteoporose og indikasjon for oppstart benresorpsjonshemmer. Trolig behov for oral kirurgi i fremtiden. Legen spør om nyere medikamenter i denne klassen kan ha gunstigere bivirkningsprofil forhold til kjeveosteonekrose.
Svar: Osteonekrose i kjeven er en sjelden tilstand som kan utløses av mange årsaker. Det er velkjent at strålebehandling av hode og hals er en risikofaktor, men periodontitt, glukokortikoider, kjemoterapi, traume eller lokal malignitet er assosiert med tilstanden (1). Tannekstraksjoner, annen tannbehandling, dårlig tilpassede kroner, broer, proteser og lignende øker også risikoen (2). Siden 2003 er det kjent at bruk av bisfosfonater kan føre til kjeveosteonekrose. I ca. 95 % av tilfellene dreier det seg om høydose intravenøse bisfosfonater til kreftpasienter, mens bare 5 % gjelder lavdoserte perorale bisfosfonater gitt ved indikasjon osteoporose (1).
Ved intravenøs bisfosfonatterapi hos kreftpasienter er risikoen for kjeveosteonekrose korrelert med dose og varighet av behandling, og insidensen er i ulike studier angitt fra en til tolv prosent. Ved peroral behandling ved osteoporose er det usikkert om insidensen er signifikant høyere enn den naturlige insidensen av tilstanden. Det er anslått at det er færre enn ett tilfelle per 100.000 pasientår eksponert for perorale amino-bisfosfonater (1).
Det er nitrogenholdige bisfosfosfonater som er særlig assosiert med kjeveosteonekrose (2). I denne gruppen markedsføres følgende perorale preparater innen denne gruppen: Alendronat (Fosamax), risedronsyre (Optinate) og ibandronsyre (Bondronat/Bonviva).
RELIS har ved søk i Pubmed ikke klart å identifisere noen tilfeller av kjeveosteonekrose ved bruk av det ikke-nitrogenholdige bisfosfonatet etindronsyre (Didronate). Det er foreslått at etidronsyre kan innsettes hos pasienter som har utviklet bisfosfonatutløst kjeveosteonekrose på grunn av nitrogenholdige bisfosfonater. Dyreforsøk antyder at etindronsyre også kan reversere eller til og med forhindre kjeveosteonekrose dersom gitt forebyggende samtidig med nitrogenholdig preparat (3).
Denosumab
Denosumab (Prolia/Xgeva) er et relativt nytt alternativ til bisfosfonatene. Det er et monoklonalt humant antistoff som retter seg mot et protein (RANKL) som fremmer bentap. Det administreres subkutant med 60 mg hver 6. måned. I en prospektiv studie hvor effekt og sikkerhet skal studeres i 4550 kvinner skal behandles med denosumab viser foreløpige resultater at det blitt registrert to tilfeller av kjeveosteonekrose i blant de kvinner som så langt har blitt eksponert for denosumab i minst to år(4). Denosumab er et nytt legemiddel, og sikkerhetsprofilen er enda ikke god kjent. Denosumab står derfor på Legemiddelverkets overvåkningsliste, og osteonekrose og beinvevsbivirkninger er blant bivirkningene som det er av spesiell interesse og som alltid bør meldes (5).
Generelle advarsler
Siden bisfosfonatene har blitt knyttet til kjeveosteonekrose, er forholdsregler ved tannbehandling implementert i alle preparatomtalene, inkludert etindronsyre som har tekst under forsiktighetsregler (6):
En dentalundersøkelse med nødvendig forebyggende tannbehandling bør vurderes før oppstart av behandling med bisfosfonater hos pasienter med medvirkende risikofaktorer (f.eks. cancer, kjemoterapi, kortikosteroider, dårlig munnhygiene).
Disse pasientene bør unngå invasive dentale inngrep under behandlingen dersom det er mulig. For pasienter som utvikler osteonekrose i kjeven under behandling med bisfosfonater, kan dentalkirugi forverre tilstanden. For pasienter med behov for dentale inngrep, finnes det ikke tilgjengelige data for å kunne angi om seponering av bisfosfonatbehandlingen reduserer risikoen for osteonekrose i kjeven. En klinisk bedømmelse fra behandlende lege, basert på individuell nytte/risiko vurdering, bør legges til grunn for hver enkelt pasient."
Konklusjon
Risikoen for kjeveosteonekrose ved bruk av lavdoserte, perorale bifosfonater ved osteoporose er langt mindre enn ved intravenøs bisfosfonatbehandling ved kreft. Ikke-nitrogenholdige bisfosfonater som etindronsyre har langt lavere risiko for kjeveosteonekrose. Risikoen ser så langt ut til å være lav ved bruk av denosumab, men også her er kjeveosteonekrose rapportert som mulig bivirkning.
Hos den aktuelle pasienten hvor kjevekirurgi kan bli aktuelt senere, bør mest mulig behandling i tenner og kjeve ferdigstilles før eventuell bisfosfonatbehandling iverksettes.
Referenser:- Khan A. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw. Can Fam Physician. 2008; 54: 1019–1021.
- Rustemeyer J, Bremerich A. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: what do we currently know? A survey of knowledge given in the recent literature. Clin Oral Investig 2010; 14: 59-64.
- Yamaguchi K, Oizumi T et al. Osteonecrosis of the jawbones in 2 osteoporosis patients treated with nitrogen-containing bisphosphonates: osteonecrosis reduction replacing NBP with non-NBP (etidronate) and rationale. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 889-97.
- Papapoulos S, Chapurlat R et al. Five years of denosumab exposure in women with postmenopausal osteoporosis: Results from the first two years of the FREEDOM extension. J Bone Miner Res 2011 Nov 23. doi: 10.1002/jbmr.1479.
- Statens legemiddelverk. Legemidler under særlig overvåking pr. 17.02.2012. http://www.legemiddelverket.no/upload/165237/2012-02-17%20Legemidler%20under%20særlig%20overvåking.pdf (sist oppdatert 17.02.2012).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Didronate + Calsium Kombinasjonspakning 400 mg/500 mg. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 06. mars 2012).