Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kan mors bruk av prednisolon rektalvæske påvirke diebarnet?



Fråga: Det gjelder en kvinne som etter lengre tids problemer med proktitt fikk forskrevet Pred-Clysma (prednisolon), men utsatt oppstart av behandling på grunn av amming. Da plagene ble verre og ungen var 14 mnd og ble ammet bare på kveld/natt/morgen ble behandlingen påbegynt. Etter to ukers behandling fikk ungen vaksine for kusma, meslinger og røde hunder. Mor fikk da beskjed om at ungen kunne få bivirkninger etter 4-14 dager. Fire dager etter vaksineringen fikk barnet feber og redusert allmenntilstand, og etter omlag 10 dager var barnet slapp, hadde et matt blikk og hadde hatt dårlig matlyst den siste uken, samt utviklet en veldig snorking. Legen konstaterte da at barnet hadde halsbetennelse, men uten forhøyet CRP. Mor hadde på det tidspunkt seponert Pred-Clysma fordi hun var bekymret for at ungens reduserte allmenntilstand skyltes hennes bruk av Pred-Clysma. Mor hadde også i etterkant lest at prednisolon ikke skal kombineres med vaksine med levende virus. Kan barnet ha fått forsterkede bivirkninger av vaksinen som konsekvens av mors bruk av Pred-Clysma? På grunn reduserte matlyst ble barnet ammet mer enn vanlig.

Svar: Vaksinen mot meslinger, kusma og røde hunder er kjent under navnet MMR-vaksine. Vaksinen som blir brukt i barnevaksinasjonsprogrammet heter MMRvaxPro og er en blandingsvaksine som består av levende, svekkete meslinge-, kusma- og røde hunder-virus. bruk av immunmodulerende legemidler er kontraindikasjon for MMR-vaksine, og Folkehelseinstituttet anbefaler at foresatte gir beskjed hvis barnet har svekket helse eller bruker medisiner. Mors bruk av immunmodulerende legemidleromtales ikke (1). I følge britisk preparatomtale (SPC) er samtidig immunsuppresiv behandling (inkludert høye doser kortikosteroider) kontraindikaskon for MMRvaxPro. Vaksinen er derimot ikke kontraindisert hos pasienter som behandles med topikal eller lavdose parenteral kortikosteroider (for eksempel astmaprofylakse eller erstatningsbehandling) (2).

Pred-Clysma og mors absorpsjon av prednisolon
Anbefalt dosering er et klyster ved kveldstid. En dose Pred-Clysma inneholder 31,25 mg prednisolondinatriumfosfat. Prednisolonmengden som absorberes i tarmen påvirkes av inflammasjonens alvorlighetsgrad, og i følge preparatomtalen til Pred-Clysma kan opptil 40 % av dosen absorberes (3). Til sammenligning absorberes prednisolon nesten fullstendig etter oral administrasjon (4). Teoretisk kan man derfor tenke seg at en dose Pred-Clysma vil tilsvare en oral prednisolondose på maksimalt 12,5 mg. Maksimal plasmakonsentrasjon av prednisolon nås etter 2-3 timer etter administrering av Pred-Clysma, og halveringstiden er ca. 3,5 timer (3).

Overgang av prednisolon til morsmelk
Prednisolon går over i morsmelk, men risiko for påvirkning av barnet er liten (3). Begrenset informasjon indikerer at orale prednisolondoser opp mot 50 mg gir lave legemiddelnivåer i morsmelk. I følge en anerkjent database om amming vil det å unngå amming i 4 timer etter oralt inntak redusere prednisolonmengden som overføres til barnet. Det påpekes imidlertid at dette trolig ikke vil være nødvendig i de fleste tilfellene. Bruk av prednisolon i klysterform under amming nevnes ikke (5).

Når det gjelder dokumentasjon på overgang av prednisolon til morsmelk henviser aktuelle oppslagsverk og databaser (5-8) til de samme studiene og kasuistikkene:

Etter en oral dose med 10 mg prednison, ble konsentrasjonen i morsmelk av prednison og prednisolon målt etter 2 timer til henholdsvis 2,67 og 1,6 ng/mL. Forfatterne estimerte at barnet da ville innta omlag 28,5 mikrogram per 1000 mL melk (6,8). I en annen studie hvor sju kvinner fikk 5 mg radiomerket prednisolon, ble gjennomsnittlig 0,14 % av dosen gjenfunnet per liter melk over 48-61 timer (6-8).

Hos seks ammende ga prednisolondoser på 10-80 mg/dag melkekonsentrasjoner i størrelsesorden 5-25 % av konsentrasjonen i mors plasma, og melk:plasma ratio økte med økende serumkonsentrasjoner. Forfatterne konkluderer med at diebarn vil bli eksponert for minimale mengder steroider ved bruk av maternale doser på 20 mg 1-2 ganger daglig. Ved høye doser, anbefaler forfatterne å vente med amming til 4 timer postdose. Men selv ved maternal dose på 80 mg/dag, vil diebarn kun innta <0,1 % av mors dose, noe som korresponderer til <10 % av spedbarns endogene kortisolproduksjon (6). En kilde mener dette estimatet er høyt, og at barnets teoretiske dose bare vil være 0,015 % av mors dose dersom man bruker andre metoder for å estimere dette (5).

Hos tre kvinner som fikk 50 mg prednisolon intravenøst ble konsentrasjonen i morsmelken målt å være 200-400 mikrogram/L, og falt noe raskere enn halveringstiden på 2,5 timer i serum. Forfatterne estimerte at diebarn gjennomsnittlig ville innta 0,074 % av mors totale dose (5).

Det er ikke beskrevet bivirkninger hos diebarn etter maternal bruk av prednisolon (5,8).

Konklusjon
Opptil 40 % av prednisolondosen kan absorberes etter bruk av Pred-Clysma. Til sammenligning vil prednisolon absorberes tilnærmet fullstendig etter oralt inntak. Begrenset dokumentasjon tyder på at orale prednisolondoser opp mot 50 mg gir lave legemiddelnivåer i morsmelk. Det er ikke beskrevet bivirkninger hos diebarn etter maternal bruk av prednisolon, og vi vil i utgangspunktet ikke forvente at mors bruk av en dose Pred-Clysma per dag vil svekke barnets immunforsvar.

Referenser:
  1. Folkehelseinstituttet. Barnevaksinasjonsprogrammet: Vaksine mot meslinger, kusma og røde hunder (MMR-vaksinen). www.fhi.no (lest: 15.05.2012).
  2. http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/20968/SPC/MMRVAXPRO#CONTRAINDICATIONS
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pred-Clysma 31,25 mg. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 12.09.2011).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prednisolon 20 mg. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 22.02.2008).
  5. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Prednisolone. http://toxnet.nlm.nih.gov/lactmed (15.05.2012).
  6. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2011; 9th ed.: 1206.
  7. Schaefer C, Peters P et al., editors. Drugs during pregnancy and lactation 2007; 2nd ed.: 752-3.
  8. Hale TW, editor. Medications and mothers milk: A manual of lactational pharmacology 2010; 14th ed.: 848-9.