Interagerer bupropion med aripiprazol, risperidon eller olanzapin?
Fråga: En pasient bruker Wellbutrin (bupropion) 300 mg daglig, men har behov for tillegg av antipsykotikum. Han har brukt Zyprexa (olanzapin) tidligere, men ønsker ikke å starte opp igjen med dette på grunn av erfart vektøkning. Abilify (aripiprazol) eller Risperdal (risperidon) er aktuelle alternativer. Legen spør om det er interaksjoner mellom disse og bupropion, og hvilken behandling som slik sett vil være å foretrekke. Hvordan er det med olanzapin i kombinasjon med bupropion?
Svar: Bupropion
Bupropion kan i følge preparatomtalen (SPC) senke krampeterskelen, eller utløse kramper, og risikoen øker med økende doser. Det er derfor viktig å være oppmerksom på farmakokinetiske interaksjoner som kan resultere i økt plasmakonsentrasjon av bupropion. Det må også utvises forsiktighet dersom bupropion gis sammen med andre legemidler som senker krampeterskelen eller som kan utløse kramper.
Bupropion metaboliseres til aktiv metabolitt hovedsakelig via cytokrom P450 CYP2B6. Både bupropion selv og metabolitten bidrar til antidepressiv effekt. Bupropion er dessuten en hemmer av CYP2D6, og kan derfor øke plasmakonsentrasjonen av legemidler som metaboliseres via dette isoenzymet (1).
Analyse av bupropion i blod er problematisk på grunn av at forbindelsen er ustabil. Det kan derfor være mest hensiktsmessig å måle metabolitten (hydroksybupropion). Referanseområdet for metabolitten er ikke definert, men i kliniske studier med bupropion hadde respondere serumkonsentrasjoner av hydroksybupropion i området 500-4000 nmol/L (2).
Risperidon
Preparatomtalen angir at risperidon bør brukes med forsiktighet hos pasienter med krampeanfall i anamnesen eller andre tilstander som potensielt senker krampeterskelen. Vektøkning kan også være et problem hos pasienter som behandles med risperidon.
Risperidon metaboliseres av CYP2D6 til en aktiv metabolitt. Begge forbindelser bidrar til effekt. CYP2D6-hemmere øker plasmakonsentrasjonen av risperidon, men har mindre effekt på den aktive antipsykotiske fraksjonen (3). Det er dermed usikker hva slike interaksjoner vil ha å si for den kliniske effekten av risperidon.
Referanseområdet for risperidon er angitt til 50-150 nmol/L (4).
Aripiprazol
Aripiprazol er i følge preparatomtalen (SPC) ikke vist å indusere klinisk relevant vektøkning i kliniske studier. På grunnlag av rapporter om kramper hos pasienter inkludert i kliniske studier anbefales forsiktighet hos pasienter som tidligere har hatt krampeanfall eller tilstander assosiert med kramper.
Aripiprazol metaboliseres av CYP2D6 og CYP3A4 (5).
Referanseområdet for aripiprazol er angitt til 250-1200 nmol/L (4).
Olanzapin
Olanzapin metaboliseres av CYP1A2.
Olanzapin bør i følge preparatomtalen (SPC) brukes med forsiktighet hos pasienter med tidligere krampeanfall, eller som er utsatt for faktorer som kan nedsette krampeterskelen. Krampeanfall er i sjeldne tilfeller rapportert hos pasienter som behandles med olanzapin. I de fleste av disse tilfellene var tidligere krampeanfall eller risikofaktorer for krampeanfall rapportert (6).
Referanseområdet for olanzapin er angitt til 25-150 nmol/L (4).
Vurdering av aktuelle interaksjoner
Generelt gjelder at samtidig bruk av flere legemidler med overlappende bivirkningsprofil øker risikoen for den aktuelle bivirkningen (farmakodynamisk interaksjon). I dette tilfellet er det relevant å nevne at både bupropion og risperidon senker krampeterskelen og kan utløse kramper. Bivirkningen er doserelatert.
Når det gjelder farmakokinetiske interaksjoner angir en interaksjonsdatabase at bupropion kan øke plasmakonsentrasjonen av risperidon (7). Pasienten det her gjelder bruker bupropion i relativt høy dose (300 mg daglig) og dersom man velger å starte opp med risperidon bør etter vår vurdering en lav dose vurderes. Plasmakonsentrasjonsmålinger kan være et nyttig verktøy i denne sammenheng.
Samtidig bruk av bupropion og aripiprazol kan gi økt plasmakonsentrasjon av aripiprazol på grunn av at bupropion hemmer CYP2D6 (7). Tilfeller av kramper er rapportert ved bruk av aripiprazol, men på grunnlag av opplysningene i preparatomtalene synes dette å være mindre uttalt enn med risperidon. Aripiprazol er blant de atypiske antipsykotika som regnes som minst problematiske når det gjelder vektøkning som bivirkning.
Vi har ikke funnet opplysninger om interaksjoner mellom olanzapin og bupropion.
CYP2D6-aktivitet er genetisk bestemt, og den individuelle variasjonen i enzymaktivitet kan være stor. I den kaukasiske delen av befolkningen har 7 % lav CYP2D6-aktivitet (langsomme omsettere) og derfor redusert metabolisme av risperidon, mens om lag 2-4 % har høy aktivitet (ultraraske omsettere). Plasmakonsentrasjonsmålinger kan bidra til å identifisere pasienter med spesielt rask eller langsom metabolisme, og som dermed kan ha behov for høyere eller lavere doser enn forventet for å oppnå ønsket plasmakonsentrasjon av risperidon eller aripiprazol. I tillegg vil plasmakonsentrasjonsmålinger bidra til å gi svar på om en gitt farmakokinetisk interaksjon kan være klinisk relevant for den enkelte pasient, og om dosejustering er nødvendig.
Konklusjon
Vi har ikke funnet opplysninger om interaksjoner mellom olanzapin og bupropion. Bupropion og risperidon har overlappende bivirkningsprofil når det gjelder kramper/senket krampeterskel, og bupropion kan øke plasmakonsentrasjonen av risperidon. Ved samtidig bruk av disse bør etter vår vurdering en lav dose av risperidon vurderes. Bupropion kan også øke plasmakonsentrasjonen av aripiprazol, men aripiprazol har et relativt bredt terapeutisk vindu og vi antar at interaksjonen av den grunn vil være mindre klinisk relevant. Aripiprazol ser ut til å gi mindre vektøkning enn olanzapin og risperidon. Aripiprazol vil etter vår vurdering derfor være å foretrekke fremfor risperidon eller olanzapin til denne pasienten.
Utallet av mulige farmakokinetiske interaksjoner kan være vanskelig å forutsi blant annet på grunn av individuelle variasjoner i metabolismekapasitet som for eksempel CYP-aktivitet. Monitorering av plasmakonsentrasjonen av bupropion og eventuelle antipsykotika anbefales.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Wellbutrin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 16.02.2012).
- Brukerhåndbok. Klinisk farmakologi, St.Olavs hospital. http://www.helse-midt.no (lest 06.06.2012).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Risperdal. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 31.05.2012).
- Laboratoriehåndboka. Universitetssykehuset i Nord-Norge (lest 06.06.2012).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Abilify. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 21.01.2011).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zyprexa. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 21.01.2011).
- Statens legemiddelverk. http://www.interaksjoner.no/ (05.06.2012).