Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dosering og valg av betablokker mot atrieflimmer ved kalde ekstremiteter



Fråga: En pasient bruker metoprolol depot 100 mg x 1 på grunn av atrieflimmer. Pasienten er tydelig kald perifert og må stå opp på natten for å gå seg varm. Legen mener pasienten trenger betablokkade for sin atrieflimmer, men spør om det er mulig å dosere annerledes, eventuelt gi en annen betablokker som minsker bivirkning? Pasienten har nå en lungebetennelse, kan dette være med på å påvirke bivirkningsprofilen?

Svar: Dosering av metoprolol
Typisk dosering av metoprolol ved atrieflimmer er 50-200 mg/døgn (1). Ved plagsomme bivirkninger vil naturlig første tiltak være forsiktig dosereduksjon. Dette må selvfølgelig vurderes ut i fra behandlingen av atrieflimmeren, og ut fra pasientens opplevelse av hvor plagsomme symptomene fra bivirkningene er i forhold til arytmisymptomene.

Metoprolol depottabletter doseres (vanligvis) én gang i døgnet og er designet for å frigi en jevn mengde virkestoff i tarmen slik at plasmakonsentrasjonstid og effekt over 24 timer er stabil (2). Inntak av depottabletten om morgenen kan forsøkes da det hos en del pasienter vil være noe lavere serumkonsentrasjon om natten i timene før neste dose, særlig dersom det er noenlunde rask tarmpassasje.

Døgndosen er den samme ved bruk av depottabletter og vanlige tabletter. Ved bruk av vanlige tabletter fordeles dosen på på 2–3 doser (3). Dosering med vanlige tabletter gir mer markante og mer kortvarige topper i serumkonsentrasjonen etter inntakene og lengre perioder med lavere konsentrasjon enn ved depotpreparater. Dosering med for eksempel 50 mg morgen og tidlig kveld kan forsøkes for å oppnå lavere serumkonsentrasjon store deler av natten.

Valg av betablokker mot atrieflimmer ved perifer vasokonstriksjon
Økt kuldefølelse i hender og føtter er blant de vanligste bivirkningene av betablokkere, og avtar ofte etter 1-2 ukers behandling (3). Ved perifer arteriell insuffisiens og kalde ekstremiteter synes det rasjonelt å velge en mest mulig kardioselektiv beta-1-reseptorantagonist, for å unngå effekter på beta-2-reseptorer i perifere kar.

Av betablokkerne er atenolol, bisoprolol, esmolol, metoprolol, betaksolol og nebivolol (ikke registrert i Norge) kardioselektive betablokkere, mens propranolol, timolol og sotalol er ikke-selektive betablokkere (3). Grad av selektivitet varierer noe i ulike kilder, men av betablokkerne markedsført i Norge synes bisoprolol å være mest selektiv, fulgt av atenolol og deretter metoprolol (ifølge UpToDate har atenolol og metoprolol lik selektivitet, men også høyere selektivtet enn bisoprolol; 3-5). På dette grunnlag alene synes derfor bisoprolol å være foretrukket, fremfor atenolol og deretter metoprolol ved kalde ekstremiteter.

Bisoprolol har ikke arytmier som godkjent indikasjon (3), selv om retningslinjer anbefaler bisoprolol 2,5-10 mg daglig som vedlikeholdsbehandling ved atrieflimmer (6). De fleste betablokkerne synes å ha samme effekt mot kronisk atrieflimmer, men atenolol og metoprolol er blant de best dokumenterte betablokkerne (5). Atenolol er for øvrig vannløselig og skilles ut via nyrene og metoprolol og bisoprolol er fettløselige og metaboliseres i leveren, med de konsekvenser dette har for farmakokinetikk og dosering (5).

Lungebetennelse og perifer vasokonstriksjon
Vi har ikke funnet sterk dokumentasjon for en sammenheng mellom lungebetennelse og perifer vasokonstriksjon og kalde ekstremiteter. Det er rapportert om Raynauds fenomen hos et barn med mycoplasmapneumoni (7).

Konklusjon
Dosereduksjon, dosering av depotablett om morgenen eller bruk av vanlige metoprololtabletter er tiltak som kan forsøkes for å redusere plagene med perifer kuldefølelse hos denne pasienten.

En kan også vurdere å bytte til en mer kardioselektiv betablokker. Bisoprolol, og muligvis atenolol, er mer kardioselektiv enn metoprolol.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 6. juni 2012).
  2. Felleskatalog. Selo-Zok. http://www.felleskatalogen.no/ (Sist endret: 16. november 2010).
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Adrenerge betareseptorantagonister. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Lest: 9. august 2012).
  4. Gorré F, Vandekerckhove H. Beta-blockers: focus on mechanism of action - which beta-blocker and why? Acta Cardiol 2010; 65(5): 565-70.
  5. Ganz LI. Control of ventricular rate in atrial fibrillation: pharmacologic therapy. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 18. august 2010).
  6. Camm AJ, Kirchhof P et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European society of cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31(19): 2369-429.
  7. Furioli J, Bourdon C et al. Mycoplasma pneumoniae infection. Manifestation in a 3-year-old child by Raynaud's phenomenon abstract. Arch Fr Pediatr 1985; 42(4): 313-4.