Frågedatum: 2012-10-02

RELIS database 2012; id.nr. 2932, RELIS Nord-Norge

Langtidsbivirkninger av intranasale kortikosteroider

Fråga: En lege har et spørsmål om langtidsvirkningene lokalt av å bruke steroid nesespray, slik som Budesonid eller Avamys (flutikasonfuroat). Hun finner i Felleskatalogen at det ikke står varighet av behandlingen, og har pasienter som har fått skrevet ut budesonid nesespray år etter år. Er dette greit?

Svar: Ifølge preparatomtalene (SPC) for Avamys og Budesonid Sandoz bør behandlingsvarigheten begrenses til perioder der pasienten er eksponert for eventuelt allergen, men noen ytterligere spesisifisering av behandlingsvarigheten finnes ikke. Videre angis det at regelmessig bruk er nødvendig for å oppnå full terapeutisk effekt, og at dosen bør titreres til laveste effektive dose (1).

De viktigste potensielle bivirkningene av intranasale kortikosteroider er lokale bivirkninger i form av tørrhet, svie, neseblødning og nasal septumperforasjon, og systemiske bivirkninger i form av binyrebarksuppresjon, vekstretardasjon hos barn og okulære endringer (økt intraokulært trykk, glaukom og katarakt) (2,3).

Nasal ulcerasjon og neseblødninger angis i preparatomtalene som vanlige til svært vanlige lokale bivirkninger, mens septumperforasjon og svie/tørrhet er henholdsvis svært sjeldne og mindre vanlige bivirkninger (1).

Ifølge et anerkjent oppslagsverk om bivirkninger og preparatomtalene kan lokal bruk av kortikosteroider mot sesong- eller helårsrhinitt gi systemiske bivirkninger, spesielt ved høye doser brukt over lengre perioder (1,4). Det er beskrevet tilfeller av Cushings syndrom og osteonekrose/osteoporose assosiert med intranasale kortikosteroider (1b,4).

Vi har over 15 år med klinisk erfaring med bruk av intranasale kortikosteroider og sikkerhetsprofilen er så langt betryggende, spesielt for preparatene med lav biotilgjengelighet (2,3). Det foreligger imidlertid få systematiske langtidsstudier av sikkerheten. Flutikasonfuroat nesespray har en biotilgjengelighet på kun 0,5 %, mens budesonid nesespray har en biotilgjengelighet på 33 % (1).

Ifølge en kilde er det ikke vist skadelige topikale langtidseffekter på neseslimhinnen i studier opp til ett år (2). I en annen kilde angis risikoen for nasal septumperforasjon å være høyest i løpet av de første tolv månedene (4). I ettårsstudier er det heller ikke vist binyrebarksuppresjon (2).

Ifølge en tidligere RELIS-utredning og SPC kan langtidsbruk av intranasale kortikosteroider hos barn medføre vekstretardasjon, og det anbefales å monitorere veksten regelmessig (1,5). Ifølge to oversiksartikler er det imidlertid ingen klar sammengeng, og de fleste av legemidlene innenfor gruppen er ikke vist å gi vekstretardasjon hos barn (2,3).

Det er heller ingen klar assosiasjon mellom bruk av intranasale kortikosteroider og utvikling av glaukom eller katarakt, men det er behov for flere studier av lenger varighet enn ett år før man kan konkludere noe sikkert om dette (2,3). Preparatomtalen for Avamys referer en toårig studie av okulær sikkerhet der det ikke ble sett forskjeller i primært endepunkt, som var parametre for intraokulært trykk og øyefordunklinger, mellom behandlingsgruppen og placebogruppen. Den samme studien rapporterer imidlertid om, til dels forbigående, økninger i både intraokulært trykk og subkapsulær fordunkling, men dette var ikke forbundet med tilfeller av glaukom eller katarakt (1a).

Mange pasienter med allergisk rhinitt har også astma. Få studier har imidlertid undersøkt sikkerheten av samtidig behandling med intranasale kortikosteroider og inhalasjonssteroider (3). Hos barn som behandles for både allergisk rhinitt og astma bør den totale mengden kortikosteroider som gis vurderes nøye (6).

Pasienter som bruker intranasale kortikosteroider over lang tid, bør kontrolleres med noen måneders mellomrom med tanke på skader i neseslimhinnen, spesielt på neseskilleveggen (6). En preparatomtale anbefaler kontroll hver sjette måned (1b).

Konklusjon
Vi finner ingen kilder som angir maksimal behandlingsvarighet for intranasale kortikosteroider. Behandlingsvarigheten bør begrenses til perioder der pasienten er eksponert for eventuelle allergener og laveste effektive dose bør benyttes. Det foreligger få langtidsstudier av sikkerheten av nasale kortikosteroider; de fleste studiene har kun opp mot ett års varighet. Resultatene er så langt i all hovedsak betryggende, selv om det kan settes spørsmålstegn ved mulig økt risiko for vekstretardasjon hos barn og okulære endringer. Intranasale kortikosteroider kan generelt gi lokale bivirkninger i form av blant annet ulcerasjon og blødninger. Jevnlig undersøkelse av nesen anbefales derfor hos pasienter som bruker intranasale kortikosteroider over lengre tid. Systemiske bivirkninger er sjeldne, men kan forekomme. Nesespray med flutikasonfuroat har betydelig lavere biotilgjengelighet sammenliknet med nesespray med budesonid, og gir derfor teoretisk lavere risiko for systemiske bivirkninger.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Avamys (Sist endret: 20. juli 2012), b) Budesonid Sandoz (Sist endret: 20. juni 2012). http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok
2. Blaiss MS. Safety update regarding intranasal corticosteroids for the treatment of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2011; 32: 413-8.
3. Sheth K. Evaluating the safety of intranasal steroids in the treatment of allergic rhinitis. Allergy Asthma Clin Immunol 2008; 4(3): 125-9.
4. Aronson JK, editor. Meylers side effects of endocrine and metabolic drugs 2009: 49-50.
5. RELIS database 2012; spm.nr. 4172, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Glukokortikoider for lokal, nasal administrasjon. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Lest: 2. oktober 2012).