Melatonin sublingual oppløsning til barn
Fråga: Et apotek har fått bestilling på Melatonin oppløsning. Ved mottak i apoteket ser farmasøyten at dette er en sublingualoppløsning, med advarselstekst "kun til bruk av voksne, ikke til barn". Den inneholder 6% alkohol. Pasienten er et 2 år gammelt barn og skal ta 5 ml av denne løsningen (=5 mg melatonin). Farmasøyten antar løsningen selges reseptfritt i USA og at advarselstekstene kanskje er gitt på grunnlag av dette. Etter å ha spurt ulike instanser har farmasøyten funnet ut at preparatet er vanlig å bruke til barn i Norge, blant annet har lege gått god for dette. Hun spør om det er akseptabelt å levere ut dette preparatet til et 2 år gammelt barn. Hvorfor er det en sublingualoppløsning? Vil dette ha betydning for absorpsjonen tatt peroralt, er det andre salter i oppløsningen enn i kaplser som skulle ha betydning for opptak i kroppen? Vil 5 ml av en oppløsning med 6% alkohol ha betydning for et barn på ca 2 år, og hvorfor er det angitt på flaska at den kun skal brukes til voksne?
Svar: Melatonin er et hormon som i menneske utskilles fra corpus pineale (epifysen). Det spiller en viktig rolle i reguleringen av døgnrytme, og har fått en plass i behandlingen av døgnrytmeforstyrrelser hos flere pasientgrupper.
Melatoninpreparater har vært tilgjengelig reseptfritt i USA siden midten av 1990-tallet. Det eneste melatoninpreparatet som markedsføres i Norge er det reseptpliktige depotpreparatet Circadin som er godkjent for behandling av søvnforstyrrelser hos pasienter eldre enn 55 år (1).
Hos barn anbefales melatonin vanligvis bare ved nevrologisk tilleggslidelse inkludert ADHD, blindhet eller epilepsi. Det har vært generelle advarsler mot melatoninbehandling ved insomni hos barn uten annen sykdom, blant annet på grunn av bekymringer for påvirkning av andre hormoner (2).
I følge en kilde varierer dosene hos barn mellom 0,5 til 10 mg per døgn (3). Sikkerheten ved langtidsbruk hos barn med ADHD har i en studie blitt undersøkt hos 94 barn med en gjennomsnittlig observasjonstid på 3,7 år. Forfatterne av studien fant ingen grunn til bekymring når det gjaldt sikkerhet, verken for bivirkninger eller negativ effekt på grunnsykdom eller komorbiditet (4). Pasientene i denne studien var eldre enn den aktuelle pasienten. RELIS har ikke funnet dokumentasjon på bruk av melatonin hos så små barn. I følge en utredning fra 2009 er sikkerhet og effekt ved bruk av melatonin til barn under to år ikke dokumentert. Tilgjengelig litteratur vedrørende bivirkninger satt i sammenheng med bruk av melatonin til små barn har foreløpig ikke vist klinisk alvorlige bivirkninger, men det er ikke avklart hvorvidt behandling av barn kan ha uheldige effekter på gonadeutvikling (5). Det kan tenkes at det er dette sammen med generelle jurdiske vurderinger fra produsenten som ligger til grunn for informasjonen om at dette produktet bare skal brukes av voksne.
Melatonin har en betydelig førstepassasjemetabolisme, opptil 60% ved peroral dosering. Ved “immediate release-”preparater for peroral bruk , har man sett en biotilgjengelighet på 3 til 76% (3). Ved buccal sublingual administrasjon unngår man førstepassasjemetabolisme i tarm og lever slik at høyere biotilgjengelighet oppnås. Det finnes mange ulike melatoninpreparater med ulike innholdsstoffer til peroral bruk, og svært mange av disse kan være aktuelle på godkjenningsfritak i Norge. Det vil være for omfattende for RELIS å gå inn på sammenligninger mellom slike preparater og det aktuelle melatoninpreparatet. Svelges dosen av et sublingualprodukt som dette, er det grunn til å tro man får biotilgjengelighet tilsvarende andre perorale preparater.
Mengden ren etanol dette barnet vil få i seg per dose er 0,3 mL eller 0,24 mg. Dette gir en teoretisk maksimal etanolkonsentrasjon på 0,02 promille dersom en antar 10L total kroppsvann. I praksis vil konsentrasjonen bli vesentlig lavere blant annet på grunn av forsinket absorpsjon og førstepassasjemetabolisme. Mengden alkohol ved anbefalt dosering er med andre ord helt ubetydelig.
KONKLUSJON
Kunnskapen om bruk av melatonin hos så små barn er begrenset. Vanligvis vil bruk av melatonin bare være aktuelt bare når det foreligger nevrologisk tilleggslidelse. Så vidt RELIS kjenner til, er det ikke knyttet stor sikkerhetsrisiko til bruk av melatonin hos barn. Siden det ikke foreligger kliniske opplysninger i spørsmålet, er det vanskelig å vurdere om denne pasienten bør bruke melatonin. Mulige årsaker til at preparatet ikke anbefales til barn kan være det manglende kunnskapsgrunnlaget, og generelle juridiske forholdsregler fra produsenten.
Rasjonalet for sublinguale melatoninpreparater er å begrense omfattende førstepassasjemetabolisme.
Alkoholmengden i det aktuelle preparatet er ubetydelig ved den forskrevne doseringen, og skulle i seg selv ikke være til hinder for bruk hos barn.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Circadin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 20. april 2012).
- MedlinePlus .Natural Medicines Comprehensive Database Consumer Version http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/940.html (lest 12. oktober 2012)
- Klasco RK, editor. Melatonin (Drug Evaluation). Micromedex. http://www.thomsonhc.com/ (12. oktober 2012).
- Hoebert M, van der Heijden KB et al. Long-term follow-up of melatonin treatment in children with ADHD and chronic sleep onset insomnia. J Pineal Res 2009; 47: 1-7.
- RELIS database 2007; spm.nr. 2596, RELIS Midt-Norge.