Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Sarotex til pasient med hjerteinfarkt og hjertesvikt



Fråga: En pasient bruker Sarotex (amitriptylin) for smerter i kroppen. Hun har hatt et hjerteinfarkt og har utviklet hjertesvikt. Hun bruker også Albyl-E (acetylsalisylsyre), Plavix (klopidogrel), Lipitor (atorvastatin), Marevan (warfarin), metoprolol depot, Burinex (bumetanid), lansoprazol og kandesartan. Kan du si noe om risiko ved å bruke amitriptylin her?

Svar: Amitriptylin er et tricyklisk antidepressivum (TCA), som også brukes som analgetikum i lave doser. TCA hemmer opptaket av noradrenalin og serotonin i nerveterminaler, men har også blant annet antikolinerge egenskaper som gir opphav til bivirkninger. I følge preparatomtalen (SPC) bør amitriptylin brukes med forsiktighet blant annet ved kardiovaskulære lidelser. Myokardaffeksjon med tendens til arytmier er kontraindikasjon. Kjente bivirkninger av amitriptylin er blant annet ulike effekter på hjerte og sirkulasjon, slik som palpitasjoner, takykardi, AV-blokk, forandringer i AV-ledningen, arytmier, ortostatisk hypotensjn, og hypertensjon. Amitriptylin er assosiert med forlenget QT-tid (1).

Farmakokinetikk
Preparatomtalen (SPC) for amitriptylin beskriver ikke interaksjoner med de andre legemidlene denne pasienten bruker. Amitriptylin metaboliseres i lever via flere forskjellige cytokrom P-450 (CYP)-enzymer. I tillegg til CYP2D6 som nevnes i preparatomtalen angir en annen kilde at CYP1A2, CYP2C9 og CYP2C19 er involvert (2). Flere av de andre legemidlene er substrater for de samme enzymene: klopidogrel (CYP2C19, samt CYP3A4, CYP2C19, CYP1A2 og CYP2B6 (3)), atorvastatin (CYP3A4) (2), warfarin (CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19) (2), metoprolol (CYP2D6) (2), lansoprazol (CYP2C19, CYP3A4) (4), og kandesartan (CYP2C9 involvert i begrenset grad) (5). Substratfellesskap kan i enkelte tilfeller gi opphav til interaksjoner som resulterer i endret serumkonsentrasjon av legemidlene. Generelt er imidlertid dette langt mer relevant dersom ett eller flere av legemidlene også induserer eller hemmer noen av de metaboliserende CYP-enzymene. Vi kan ikke se at det er tilfelle her. I tillegg er flere av legemidlene substrater for flere CYP-enzymer, noe som ofte reduserer interaksjonsrisikoen.

Vi har ved søk i flere relevante interaksjonsdatabaser kun identifisert én potensiell farmakokinetisk interaksjon hos denne pasienten; mellom amitriptylin og warfarin. Det er angitt at TCA i seg selv kan øke protrombintiden, og i tillegg har noen studier vist variasjoner i protrombintid eller INR hos warfarinbehandlede pasienter før, under og etter administrasjon av amitriptylin. Resultater fra noen dyrestudier har antydet at amitriptylin samt den aktive metabolitten nortriptylin påvirker metabolismen av warfarin, men dette er ikke verifisert i humane studier (6).

Farmakodynamiske interaksjoner
Amitriptylin kan som nevnt over påvirke hjerte og sirkulasjon. Risikoen for forlenget QT-tid øker med avtagende serumkonsentrasjon av kalium. Denne pasienten bruker bumetanid som gir risiko for hypokalemi (7). Risikoen for hypokalemi reduseres imidlertid ved at pasienten også behandles med angiotensin II-antagonisten kandesartan, som vil motvirke kaliumtap (5).

Det er for øvrig kjent at statiner (her: atorvastatin) er assosiert med smertetilstander som myalgi, artralgi, smerter i ekstremiteter, rygg og nakke. Forekomsten øker med økende doser (8).

KONKLUSJON
Det er generelt anbefalt å utvise forsiktighet dersom pasienter med visse hjertelidelser skal behandles med tricykliske antidepressiva, inkludert amitriptylin. Medikamentgruppen er blant annet assosiert med forlenget QT-tid og ulike former for arytmi. Risikoen kan forsterkes ved endringer i serumkonsentrasjonen av kalium, og hypokalemi er en kjent bivirkning av bumetanid. Utover dette kan det ikke utelukkes at amitriptylin kan interagere med warfarin med endret INR som resultat. Jevnlig monitorering av serum-kalim og INR anbefales.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sarotex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 26.07.2010).
  2. Flockhart DA. Drug Interactions: Cytochrome P450 Drug Interaction Table. http://www.drug-interactions.com/ (16.11.2012).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Plavix. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 27.05.2011).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lanzo. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 19.07.2012).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Atacand. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 28.09.2012).
  6. Baxter K, editor. Stockleys Drug Interactions. http://www.medicinescomplete.com/ (16.11.2012).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Burinex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 29.11.2010).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lipitor. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 29.06.2012).