Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Denosumab eller zoledronsyre i allmennpraksis?



Fråga: I følge en fastlege arbeider en medisinsk sykehusavdeling for å overføre behandling med zoledronsyre (Aclasta) til fastlegene, dette for å spare penger. Sykehuset skisserer at denosumab (Prolia) kan være et alternativ.

Legen mener det vil det være langt mer ressurskrevende å gi zoledronsyre fordi det må gis intravenøst.

Legen spør om det er noen forskjeller i effekt mellom disse to legemidlene. Er det ene mindre "farlig" enn det andre?

Svar: Det er gjort flere sammenlignende studer mellom zoledronsyre og denosumab ved kreft. I en metaanalyse sammenlignet forfatterne resultatene fra tre likt designede randomiserte fase-III-studier med aktivt behandlede kontroller på pasienter med brystkreft, prostatakreft, multippelt myelom eller andre solide svulster. Denosumab reduserte risikoen for "skjelettrelatert hendelse" med 17 % sammenlignet med zoledronsyre, Hazard-ratio 0,80 (95% KI 0,76 - 0,90). Det var lik overlevelse og sykdomsutvikling ved begge behandlingene. Hypokalsemi var mer vanlig ved denosumab, men i motsetning til zoledronsyre var det ikke økt forekomst av akuttfasereaksjoner. Monitorering av nyrefunksjon og dosereduksjon ved nyresvikt var nødvendig for zoledronsyre, men ikke denosumab (1).

Tilgjengelige behandlingsalternativer ved osteoporose er sammenlignet i en stor metaanalyse (2). Det var ikke forskjell mellom denosumab og zoledronsyre på hyppighet av hoftebrudd, vertebrale eller andre frakturer. Forfatterne konkluderer med at teriparatide, bisfosfonater og denosumab forebygger osteoporotiske brudd best, men at det er så små forskjeller mellom legemidlene at kostnader og bivirkninger må vurderes ved valg av behandling.

Bivirkninger I følge preparatomtalen (SPC) var andelen pasienter som opplevde bivirkninger av Aclasta 44,7 %, 16,7 % og 10,2 % etter henholdsvis første, andre og tredje infusjon. De vanligste bivirkningene etter første infusjon var feber, myalgi og influensalignende symptomer. I HORIZON-PFT-studien var forekomsten av atrieflimmer 2,5% blant dem som fikk zoledronsyre mot 1,9% i placebogruppen, alvorlig atriflimmer ble observert hos 1,3 % av zoledronbrukerne mot 0,6% i placebogruppen (3).

For denosumab er hypokalsemi og kjeveosteonekrose blitt trukket frem som bivirkninger, men dissee er i følge preparatomtalen (SPC) sjeldne. Hypokalsemi og kjeveosteonekrose er dessuten kjente bivirkninger av bisfosfonater. Det er sett øke forekomst av katarakt hos prostatakreftpasienter som fikk anti-androgen behandling (4,7 % mot 1,2 % i placebogruppen). I samme pasientgruppe er det også observert økt forekomst av divertikulitt (1,2 % mot 0% i placebogruppen). For andre postmenopausale kvinner er det ikke sett økt risiko for katarakt eller divertikulitt. Andre vanlige (>1/10) bivirkninger av denosumab er urinveisinfeksjon, øvreluftveisinfeksjon, isjias og obstipasjon. Denosumab krever ingen spesielle tiltak ved redusert nyrefunksjon (4).

Denosumab (Prolia) administreres to ganger årlig subkutant og koster kr. 4090,- per år (5). To zoledronyrepreparater markedsføres i Norge; Aclasta om har osteoporose som indikasjon og Zometa som brukes ved kreftsykdokmer. Aclasta gis som èn årlig intravenøs infusjon og koster kr. 3073,- per år (6), Zometa gis også som infusjon, og koster kr 2371,- per dose (7). Aclasta er billigere enn Prolia og gis sjeldnere, men har en mer komplisert administrasjonsform.

KONKLUSJON
Denosumab gir noe bedre beskyttelse mot frakturer relatert til metastaser enn zoledronsyre. Ved osteoporose er det ingen forskjell i effekt mellom medikamentene. Zoledronsyre er det billigste alternativet, og gis intravenøst bare en gang årlig, mot to ganger subkutant årlig for denosumab. Ved bruk av zoledronsyre må behandler være oppmerksom på økt risiko for atrieflimmer, akuttfasereaksjoner og behov for dosereduksjon ved redusert nyrefunksjon.

Referenser:
  1. Lipton A, Fizazi K et al. Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-related events: a combined analysis of 3 pivotal, randomised, phase 3 trials. Eur J Cancer. 2012 Nov;48(16):3082-92. doi: 10.1016/j.ejca.2012.08.002.
  2. Murad MH, Drake MT et al. Comparative Effectiveness of Drug Treatments to Prevent Fragility Fractures: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2012; 97: 1871-80
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Aclasta. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsoek (Sist endret: dd. måned åååå).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Prolia. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsoek (Sist endret: 15. november 2012).
  5. Felleskatalog. Prolia. http://www.felleskatalogen.no/ (Sist endret: 27. november 2012, pris oppdatert desember 2012).
  6. Felleskatalog. Aclasta. http://www.felleskatalogen.no/ (Sist endret: 15. juni 2012, pris oppdatert desember 2012).
  7. Felleskatalog. Zometa. http://www.felleskatalogen.no/ (Sist endret: 20. april 2012, pris oppdatert desember 2012).