Alternativ til Trilafon (perfenazin) når denne blir avregistrert
Fråga: Jeg jobber som psykiater og har noen pasienter som bruker Trilafon (perfenazin). Dette er ofte svært syke pasienter som vi tidligere har forsøkt å gi nyere antipsykotika uten særlig god effekt. Hva vil dere foreslå?
Svar: Godkjent indikasjonsområde for perfenazin er: Schizofreni, maniske og andre psykoser. Adjuvans ved psykiske lidelser preget av langvarig/vedvarende depresjons- og angstfølelse. Adjuvans ved abstinenssymptomer hos alkoholikere og narkomane. Kvalme og brekninger (1).
Verken årsaker eller patofysiologi ved schizofreni er fullstendig klarlagt, men farmakologiske og biokjemiske studier, klinisk effekt av legemidler, studier med forskjellige bildeteknikker med mere støtter hypotesen om at dopamin-dysregulering og redusert glutaminerg aktivitet i ulike deler av hjernen er involvert. Alle legemidler i gruppen antipsykotika har dopaminantagonistiske egenskaper, men har i tillegg affinitet for andre typer reseptorer som kan bidra til klinisk effekt. De ulike symptomene ved schizofreni skyldes trolig dysfunksjon i flere forskjellige nevronale områder (2).
Fentiaziner
Perfenazin er et såkalt førstegenerasjons lavdosert antipsykotikum, med sterk spesifikk dempende og svak hypnotisk-sedativ virkning. Strukturelt tilhører perfenazin gruppen fentiaziner. Prototypen i denne gruppen er klorpromazin, som er et høydosert antipsykotikum med middels spesifikk dempende og middels uspesifikk sedativ effekt. Klorpromazin ble forøvrig avregistrert i Norge i 2007. Markedsførte fentiaziner i Norge er for tiden levomepromazin (Nozinan) og proklorperazin (Stemetil).
Fentiazinene kjennetegnes ved at de i tillegg til å blokkere dopamin også blokkerer histamin-, acetylkolin- og serotonin-reseptorer. Antikolinerge effekter bidrar til bivirkninger som munntørrhet, forstoppelse, vannlatnings- og akkomodasjonsbesvær, men kan samtidig redusere risikoen for ekstrapyramidale bivirkninger (EPS). Den antikolinerge effekten av perfenazin angis å være svak. I følge preparatomtalen har perfenazin sterk antiemetisk effekt, men liten antihistaminerg effekt. Den antiadrenerge effekten av perfenazin er relativt kraftig, og kan bidra til bivirkninger som ortostatisk hypotensjon og takykardi (1).
Haloperidol er i likhet med perfenazin et lavdosert førstegenerasjons antipsykotikum. En kilde angir at haloperidol har noe høyere tendens til å gi EPS enn perfenazin. Med hensyn til risiko for EPS er perfenazin sammenlignbart med andregenerasjonspreparatet risperidon. Samme kilde gir en oversikt med sammenligning av de vanligste første- og andregenerasjonspreparatene med hensyn til ulike bivirkninger. Også når det gjelder vektøkning og økning i prolaktinnivå angis perfenazin å være sammenlignbar med risperidon. Forfatterne viser også til at det ikke finnes dokumentasjon som gir grunnlag for å skille mellom de ulike kjemiske klassene av antipsykotika verken når det gjelder effekt, bivirkninger eller hvilke pasienter som responderer på behandling med de ulike preparatene (3).
Valg av antipsykotisk behandling
Andregenerasjons antipsykotika (også kalt atypiske eller nyere antipsykotika) er ofte ansett som førstevalg ved behandling av schizofreni og andre psykoser, først og fremst på grunn av mindre risiko for EPS, men også på grunn av en antatt bredere effektprofil. På den andre siden har denne gruppen større tendens til å gi vektøkning (3). Skillet mellom første- og andregenerasjonspreparatene er ikke absolutt, men baserer seg på reseptorspesifisitet, tendens til å gi EPS (lavest med nyere preparater), effekt hos behandlingsresistente pasienter (særlig klozapin), samt effekt mot negative symptomer (2). En rangering av antipsykotika med hensyn til effekt har vist seg å være vanskelig. Forfatterne av en metaanalyse fra 2009 fant at bare amisulprid, klozapin, olanzapin og risperidon var bedre enn førstegenerasjonspreparatene når det gjaldt effekt på både positive og negative symptomer. Med unntak av aripiprazol og ziprasidon ga andregenerasjons antipsykotika større vektøkning enn haloperidol, mens det ikke var noen forskjell i vektøkning mellom andregenerasjons antipsykotika og høydoserte førstegenerasjonspreparater. Forfatterne konkluderer med at andregenerasjons antipsykotika er en heterogen gruppe og at behandlingen av den enkelte pasient må baseres på de ulike preparatenes effekt- og bivirkningsprofil samt pris (4).
KONKLUSJON
Det er vanskelig å rangere ulike antipsykotika med hensyn til effekt. Perfenazin er et lavdosert fentiazin, men verken potens eller kjemisk struktur er gode kriterier for valg av alternative preparater. Bivirkningsprofil er derimot et viktig kriterium, men her må det tas individuelle hensyn. Vi kan derfor ikke på generell basis foreslå alternativ behandling av pasienter som har god effekt av perfenazin. Risperidon er muligens det nyere antispykotikumet som har mest til felles med perfenazin når det gjelder bivirkningsprofil. Klozapin kan ofte være et alternativ dersom andre antipsykotika ikke har gitt ønsket effekt.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Trilafon. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsoek (Sist endret: 14.09.2012).
- Rang HP, Dale MM et al (eds). Rang and Dales pharmacology 2012 7th ed: 553-63.
- Jibson MD. First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 03.06.2011).
- Leucht S, Corves C et al. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 2009; 373: 31-41.