Kan humant immunglobulin indusere autoimmun tyroideasykdom?
Fråga: En pasient har i omlag 2 år blitt behandlet med Kiovig (humant immunglobulin) 135 mg over tre dager hver 12. uke for sannsynlig pemfigus vulgaris. I tillegg bruker hun Prednisolon 2,5 mg fast og lokale steroider i munnslimhinnen ved behov. For 5-6 mnd siden fikk hun diagnostisert hypotyreose, med betydelig forhøyet anti-tyreoperoksidase (anti-TPO; >1000. I tillegg har hun fått endret smaks- og luktsans, hvor enkelte matvarer ikke lenger gir samme subjektive smaksopplevelse (eksempelvis cola). Hun har også hatt gjentatte lave fastende blodsukkerverdier, dog uten symptomer på alvorlig hypoglykemi. Det er oppgitt "thyroid disorder" som en uvanlig bivirkning til Kiovig-behandling, men jeg finner ikke mer spesifisert hvordan skjoldbruskkjertelfunksjonen kan påvirkes. Kan Kiovig på noe måte indusere en autoimmun tyroideasykdom? Jeg har vanskelig for å forstå at Kiovig kan settes i sammenheng med denne pasientens plager, men jeg ber om deres hjelp til å få dette sikkert avklart. Henvendelse fra lege.
Svar: Human normal immunglobulin inneholder hovedsakelig immunglobulin G (IgG) med et bredt spekter av antistoffer mot infeksiøse agens. Human normal immunglobulin inneholder IgG-antistoffene som normalt er tilstede i befolkningen. Det blir vanligvis fremstilt av oppsamlet plasma fra minst 1 000 donasjoner. Det har en fordeling av immunglobulin G-subklasser som er nesten tilsvarende med den i naturlig humant plasma. Virkningsmekanismen ved andre indikasjoner enn substitusjonsterapi er ikke fullstendig utredet, men omfatter immunmodulerende virkninger. (1).
Pemfigus vulgaris
Systemiske glukokortikoider er ansett å være hjørnestensbehandlingen ved pemfigus vulgaris. Glukokortikoid-sparende midler som azatioprin, cyklofosfamid eller mykofenolat) kan brukes, og ved behandlingsresistens kan rituximab forsøkes. Intravenøse immunoglobuliner (IVIG) kan gis som monoterapi til pasienter som ikke responderer på glukokortikoider eller dersom glukokortikoider er kontraindisert (2).
Hypotyreose
Autoimmune sykdommer predisponerer for hypotyreose, og ved autoimmune sykdommer kan det dannes antistoffer mot tyreoperoksidase (anti TPO). Antistoffene mot tyreoperoksidase er vanligvis av IgG-type. Antistoffene påvises ikke sjelden også hos pasienter uten påvist forstyrrelse i thyreoideafunksjonen og funnet har da ingen betydning (3).
Sykdommer i skjoldbruskkjertelen er angitt som en mindre vanlig (1/100 - 1/1000) bivirkning i godkjent preparatomtale for Kiovig. Bivirkningene som er listet i preparatomtalen er observasjoner gjort i forbindelse med klinisk utprøvning av preparatet. Det nevnes to åpne prospektive studier der tilsammen 83 pasienter med primær immunsvikt har fått substitusjonsbehandling med Kiovig over en periode på inntil ett år (1). En forekomst av tyroideasykdom som angitt i preparatomtalen indikerer at antall tilfeller må ha vært svært lavt. Det er ut fra dette ikke mulig å vudere om det er en faktisk overhyppighet av tyroideasykdom hos pasienter behandlet med human immunglobulin, eller om dette skyldes tilfeldigheter.
Vi har ved søk i Medline og Embase ikke funnet data som tyder på at substitusjonsbehandling med humant immunglobulin er forbundet med økt risiko for hypotyreose. Vi har heller ikke funnet opplysninger om endringer i smakssans/-oppfatning eller blodglukosenivå relatert til behandling med humant immunglobulin. Vi ser det imidlertid ikke som usannsynlig at hypotyreosen hos denne pasienten kan påvirke blodglukosenivået selv om vi mangler detaljerte patofysiologiske forklaringer på en slik sammenheng.
KONKLUSJON
Pasienter med autoimmun sykdom er disponert for hypotyreose. Vi har ved søk ikke funnet opplysninger om at behandling med humant immunglobulin øker risikoen for hypotyreose, selv om noen få tilfeller er observert. Pasienter med autoimmun sykdom er disponert for hypotyreose, og hos denne pasienten er pemfigus vulgaris en sannsynlig disponerende faktor.
Vi har ikke funnet opplysninger om endret smaksoppfatning eller lav blodglukose ved bruk av humant immunglobulin. Vi utelukker imidlertid ikke at hypotyreose medfører metabolske endringer som kan føre til endringer i nivået av glukose i blodet.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Kiovig. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 31.10.2012).
- Goldstein BG, Goldstein AO. Pemphigus. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 21.09.2012).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Anti-TPO. http://www.legehandboka.no/ (05.02.2013).