Anti-TNF-behandling - primær skleroserende kolangitt og risiko for kreft i gallegang og galleblære
Fråga: En pasient med psoriasisartritt og primær skleroserende kolangitt (PMK) er i behov av behandling for sin artrittsykdom.
Metotreksat er ikke ønskelig på grunn av kolangitt. Vet man noe om anti-TNF behandling kan forverre PMK eller om det er økt risiko for å utvikle kreft i galleblære eller gallegang? Spørsmål fra revmatolog.
Svar: TNF-hemmere og primær skleroserende kolangitt I en klinisk studie ble 24 pasienter med primær skleroserende kolangitt randomisert til placebo eller infliksimab 5 mg/kg ved uke 0, 2, 6, 12, 18 og 24. Bare 6 av pasientene fikk infliksimab. Pasientene ble fulgt opp i alt 52 uker. Endepunkter var basert på biokjemiske markører og blindet vurdering av leverbiopsier hvor blant annet inflammasjon, fibrose og kolestase ble vurdert. Studien måtte avbrytes fordi interimanalyse viste at det ikke var noen behandlingseffekt av infliksimab. For pasientene som ble inkludert, ble det ikke observert noen forskjell i hyppighet eller type bivirkninger mellom infliksimab- og placebogruppen, og ingen alvorlige legemiddelrelaterte effekter ble observert.
I Verdens helseorganisasjons (WHO) bivirkningsdatabaser er "sclerosing cholangitis" rapportert som bivirkning for TNF-hemmere med følgende antall rapporter: Adalimumab (Humira) 8, certolizumab (Cimzia) 2, etanercept (Enbrel) 4, infliksimab (Remicade) 19 (2, *).
Kreft i gallegang og -blære
Mye oppmerksomhet har vært viet TNF-hemmere og kreftrisiko. Dette er blant annet grunnlag for at denne medikamentgruppen står på Legemiddelverkets overvåkningsliste. Analyser av forekomst av kreft i registerstudier og prospektive studier gir ikke holdepunkt for økt forekomst av kreft (inkludert lymfom). Et unntak er hudkreft inkludert melanom som ser ut til å ha økt forekomst ved bruk av TNF-hemmer (3).
Søk i WHOs bivirkningsdatabase viser at av TNF-hemmerne som markedsføres i Norge er rapportert om følgende antall tilfeller av neoplasi i gallegang: Adalimumab: 20, certolizumab: 1, etanercept: 16, infliksimab: 22. Antall rapporterte krefttilfeller i galleblære: Adalimumab: 11, etanercept 5, infliksimab 9 (2,*).
Konklusjon
Rapporter om skleroserende kolangitt og kreft i gallegang og galleblære forekommer i WHOs bivirkningsdatabase, men datagrunnlaget er såpass begrenset at det ikke er mulig å vurdere om det er økt risiko ved bruk av TNF-hemmere.
I kliniske studier hvor pasienter med primær skleroserende kolangitt har fått TNF-hemmer, ble det ikke observert forverring av sykdommen. Det presiseres at datagrunnlaget er begrenset. Mulighet for økt fare for kreft er en av grunnene til at myndighetene oppfordrer til tilbakeholdenhet med bruk av TNF-hemmere.
(*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.
Referenser:- Hommes DW, Erkelens W et al. A double-blind, placebo-controlled, randomized study of infliximab in primary sclerosing cholangitis. J Clin Gastroenterol 2008; 42(5): 522-6.
- Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 18. februar 2013.
- Mariette X, Matucci-Cerinic M et al. Malignancies associated with tumour necrosis factor inhibitors in registries and prospective observational studies: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2011;70:1895-1904.