TPN med høye doser omega-3 til pasienter på Marevan eller med blødningstendens
Fråga: Det gjelder omega-3 innhold i Fresenius Kabi's PN SMOF-Kabiven. Fullernæring med denne type TPN gir 3,5 – 4,2 g omega-3 fett (EPA+DHA)pr dag. Det er høyere enn maks dose (4 tab) Omacor (omega-3). Hva med Marevan(warfarin)-behandlede pasienter eller andre med blødningstendenser (for eksempel kreftbehandling/blodkreft)? Bør en da også unngå bruk av SMOF-Kabiven ved slike tilstander?
Svar: SmofKabiven inneholder i følge godkjent preparatomtale (SPC) fiskeolje rik på omega-3-fettsyrer i tillegg til soyabønneolje, triglycerider og olivenolje. Basert på innholdsfortegnelsen utgjør fiskeoljene omlag 15 % av det totale fettinnholdet (vektbasert) i preparatet. Omacor (omega-3) var tidligere et kosttilskudd men er nå godkjent som legemiddel og brukes som støttebehandling ved sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt samt ved hypertriglyceridemi (1). Omega-3 i forma av kosttilskudd eller som legemiddel gis til personer med et formodentlig variabelt inntak av marint fett gjennom kosten, og det er etter vår vurdering vanskelig å sammenligne innholdet av omega-3 i en TPN-løsning med doseringen av omega-3 gitt som kosttilskudd/legemiddel.
Omega-3 og blødningstid
I godkjent preparatomtale angis at omega-3 kan gi lett forlenget blødningstid og dermed endret INR hos warfarinbehandlede pasienter ved oppstart (økt INR) eller seponering (redusert INR) av omega-3. Det angis også at omega-3 kan redusere produksjonen av tromboksan A2. Preparatet er kontraindisert ved alvorlige koagulasjonsforstyrrelser, uten at årsaken til dette er nærmere angitt (1). Endringer i INR oppstår generelt dersom produksjon eller aktivering av visse koagulasjonsfaktorer (særlig faktor VII) påvirkes. Tromsboksan A2 er viktig for blodplateaktiviteten. Endringer i tomboksan A2 kan påvirke blødningstiden, men vil ikke være målbart på INR.
Vitenskapskomiteen for mattrygghet har på oppdrag fra Mattilsynet gjort en utredning på omega-3, der det står (2):
De fleste studiene med omega-3 fettsyrer i tilskudd eller beriket mat er gjort med eikosapentaensyre (EPA) eller dokosaheksaensyre (DHA) enten hver for seg, eller sammen. Det finnes kun noen få kontrollerte studier som har undersøkt effekt av EPA og og DHA (dosenivå 1.8-6,9 g /dag) på blødningstid, blødningstendens og INR. Signifikant økning i blødningstid har vært observert med tilsammen 6,9 g EPA og DHA pr. dag i en studie med hjertesyke pasienter på antikoagulasjonbehandling. Ingen signifikant påvirkning av blødningstid ble observert i to andre studier med pasienter på antikoagulasjonsbehandling som brukte 3,4 og 5,4 g EPA og DHA pr. dag. Det er ikke rapportert om noen tilfeller av blødningskomplikasjoner i forbindelse med tilskudd av EPA og DHA. INR ser ikke ut til å bli påvirket av EPA og DHA i det begrensede antall studier som har undersøkt dette.
RELIS har flere ganger tidligere svart på henvendelser angående forskjellige produkter med innhold av omega-3 samt om og i hvilken grad disse kan interagere med warfarin. En utredning som oppsummerer mange av disse oversendes (3 - vedlagt).
Vi har ved søk i Medline og Embase ikke funnet opplysninger om interaksjoner mellom warfarin og omega-3 i TPN-produkter.
OPPSUMMERING
Det finnes enkelte rapporter på økt blødningstendens når omega-3 er gitt i kombinasjon med warfarin, men dokumentasjonen på dette er begrenset og ikke entydig. For sikkerhets skyld tilrådes det ekstra oppmerksomhet på blåmerker, tannkjøttblødning og lignende ved bruk av omega-3 som tilskudd til pasienter med økt blødningstendens. Det er imidlertid vanskelig å sammenligne mengder av omega-3 gitt i som parenteral ernæring sammenlignet med omega-3 gitt som tilskudd til et normalt kosthold. Vi kan ikke se at det er grunnlag for å fraråde bruk av TPN-løsning som nevnt her til pasienter som bruker warfarin eller som av andre grunner har økt blødningstendens. Vi gjør oppmerksom på at en eventuell effekt av omega-3 på blodplateaggregasjonen kan påvirke blødningstendensen uten at dette gir utslag på INR.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) SmofKabiven. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 18.05.2012).
- Vitenskapskomiteen for mattrygghet. Evaluation of negative and positive health effects of n-3 fatty acids as constituents of food supplements and fortified foods. Publisert 28.06.2011. www.vkm.no/dav/c7a41adb79.pdf
- RELIS database 2012; spm.nr. 1999, RELIS Sør-Øst