Interaksjon mellom lavdose naltrekson og opioidanalgetikum
Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Har en kunde hvor legen har forskrevet lavdosert naltrekson (3 mg) og opioidanalgetikum (Oxycodon, OxyNorm, Oxycontin). Vil naltrekson påvirke effekten av opioidanalgetikum?
Svar: Samtidig bruk av LDN og opioider Naltrekson er en kompetitiv opioidantagonist. Naltrekson var opprinnelig brukt som tilleggsbehandling ved opioidavhengighet. Det har ikke vært markedsført i Norge etter 2008, men de senere årene har legemidlet blitt gjenstand for ny oppmerksomhet på grunn av sin påståtte effekt mot et bredt og variabelt spekter av sykdommer og lidelser når det brukes i lave doser; lavdosert naltrekson eller LDN. Anbefalt dosering mot avhengighet var 50 mg daglig, mens begrepet LDN beskriver bruk av 3-5 mg daglig. En hypotese for de påståtte gunstige effektene er at LDN blokkerer opioidreseptorene i bare noen få timer, noe som sekundært gir oppregulering av reseptorer og endorfinnivå gjennom resten av døgnet (1).
Dokumentasjonen for bruk av LDN domineres av erfaringer fra enkeltpasienter og de få kliniske studiene som foreligger er hovedsakelig pilotstudier (1). Dokumentasjon for effekt, sikkerhet og interaksjonspotensiale for LDN er dermed begrenset.
Bruk av opioider angis som kontraindikasjon for bruk av naltrekson i doser i størrelsesorden 50 mg daglig, da dette kan utløse akutte abstinenssymptomer (2). Når det gjelder LDN er det imidlertid sparsomt med konkret informasjon om risiko ved slik kombinasjon, og vi er ikke kjent med at det er utført studier som avklarer hvilke doser naltrekson som er nødvendig for å motvirke effekten av opioider eller opiater. Vi antar imidlertid at dette vil variere fra substans til substans, i henhold til blant annet reseptoraffinitet. Det vil sannsynligvis også være forskjell på rene opioidagonister (kodein, morfin, oksykodon, tramadol med flere) og partielle agonister (buprenorfin). Naltrekson vil konkurrere med opioider om binding til reseptorene, og kan dermed redusere effekten og eventuelt fremkalle abstinenssymptomer av opioider, men det mangler studier som gir grunnlag for å vurdere hvorvidt dette er klinisk relevant ved bruk av lave doser naltrekson (3-5 mg daglig). På hjemmesidene til et par av organisasjonene som sprer informasjon om LDN frarådes det å bruke LDN og opioider samtidig (3,4). Vi har også funnet at det sporadisk er nevnt i kasusrapporter at pasienter har sluttet med opioider før oppstart med LDN, eller avsluttet LDN fordi de på grunn av smerter måtte starte med opioider (5). Inntil flere data foreligger er det vanskelig å forutsi hvordan LDN eventuelt vil påvirke effekten av opioider.
En konstant tilstedeværelse av opioidagonist vil i teorien også kunne påvirke den foreslåtte naltreksoninduserte økningen i opioidreseptorer og endorfinnivå, og således interferere med eventuell virkning av LDN.
Konklusjon
Naltrekson er en kompetitiv opioidantagonist, og vil kunne nedsette effekten av opioider og eventuelt utløse akutte abstinenssymptomer. Vi har imidlertid funnet lite informasjon om hvor klinisk relevant dette vil være ved bruk av lav dose naltrekson (LDN). Etter vår vurdering er det grunn til å være forsiktig med en slik kombinasjon, da effekten av opioidene vil kunne bli uforutsigbar. Vi kan heller ikke utelukke at samtidig bruk av opioider vil kunne påvirke eventuell gunstig effekt av LDN.
- Raknes G, Giverhaug T. Naltrekson – høye forventninger til lave doser. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131(8): 844-6.
- Lexi-drugs in Lexicomp. Naltrexone. http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 13. mars 2013).
- www.lowdosenaltrexone.org (Lest: 13.mars 2013)
- http://www.ldnscience.org/ (Lest 12.03.2013)
- Berkson BM, Rubin DM et al. Revisiting the ALA/N (alpha-lipoic acid/low-dose naltrexone) protocol for people with metastatic and nonmetastatic pancreatic cancer: a report of 3 new cases. Integr Cancer Ther 2009; 8(4): 416-22.