Olanzapin injeksjon til eldre, dosering og oppfølging
Fråga: Det gjelder en dement kvinne (over 80 år) med psykotiske symptomer som av den grunn nekter å ta livsnødvendig medisin (levotyroksin). Det er fattet tvangsvedtak om å gi pasienten Zyprexa injeksjon (korttidsvirkende i.m. olanzapin). I følge produsenten kan denne gis kun 3 dager sammenhengende. Etter 3 injeksjoner er pasientens adferd dempet, men hun vil fortsatt ikke ta sine livsnødvendige perorale medisiner. Ønsker tilbakemelding om bruk av Zyprexa injeksjon utover 3 dager. Ønsker også informasjon om eventuell erfaring med bruk av Zypadhera (olanzapin depotinjeksjon) til eldre; dosering og oppfølging.
Svar: Bruk av olanzapin injeksjon utover 3 dager
I følge preparatomtalen bør behandling med Zyprexa til intramuskulær (i.m.) injeksjon avsluttes, og peroral olanzapin initieres, så snart dette er klinisk mulig (1). Bruk av gjentatte i.m. doser olanzapin er ikke systematisk undersøkt i kliniske studier. Maksimal dosering av i.m. olanzapin (for eksempel 3 doser på 10 mg administrert med 2-4 timer mellom hver injeksjon) kan være forbundet med en betydelig risiko for klinisk viktig ortostatiske hypotensjon. Pasienter som opplever tretthet eller svimmelhet etter i.m. injeksjon bør forbli liggende inntil en undersøkelse indikerer at de ikke opplever ortostatisk hypotensjon, bradykardi og/eller hypoventilering (1-2).
Anbefalt startdose for olanzapin injeksjonsvæske er 2,5-5 mg for eldre (>60 år). Avhengig av pasientens kliniske tilstand kan en ny injeksjon på 2,5–5 mg gis to timer etter den første injeksjonen. Det anbefales videre at det ikke gis mer enn tre injeksjoner innenfor 24 timer og at maksimaldosen på 20 mg (inkludert alle formuleringer) ikke overskrides (1).
Det er beskrevet enkelttilfeller hvor korttidsvirkende i.m. olanzapin er brukt over lengre tid enn 3 dager. Et eksempel er en kasuistikk som beskriver en psykotisk pasient i 50 årene som hadde vrangforestillinger om at han måtte innta store mengder vann for å detoksifisere seg selv. Dette resulterte i livstruende hyponatremi, og på grunn av pasientens motvilje mot orale legemidler ble ”off licence” bruk av korttidsvirkende i.m. olanzapin brukt som behandling i 155 dager. Dette er i følge forfatterne den lengste behandlingstiden med korttidsvirkende i.m. olanzapin som er rapportert (3). Vi har ikke funnet tilsvarende kasuistikker som beskriver behandling i mer enn tre dager hos eldre.
Ved i.m. injeksjon av korttidsvirkende olanzapin oppnås maksimal plasmakonsentrasjon etter 15-45 minutter, mot 5-8 timer etter peroral administrering. Maksimal plasmakonsentrasjon er fem ganger høyere når olanzapin gis som injeksjon enn når det gis peroralt. Den høye toppkonsentrasjonen gjør at injeksjonsformen kan gi flere eller alvorligere bivirkninger enn tablettformen. Ortostatisk hypotensjon er en doseavhengig bivirkning av olanzapin. Andre alvorlige bivirkninger av olanzapin er ekstrapyramidale bivirkninger, kramper, malignt neuroleptikasyndrom, kardiovaskulær påvirkning (i tillegg til hypotensjon også f eks bradykardi, takykardi og EKG-forandringer som forlenget QT-tid), og metaboliske forandringer som f eks diabetes mellitus (1,4). Flere av disse bivirkningene vil man kunne tenke seg at kan gi mer alvorlige følger hos eldre.
Olanzapin smeltetabletter kan være et alternativ
Ved psykotiske lidelser bør generelt peroral administrasjon av antipsykotikum tilstrebes (5). Dersom pasienten ikke vil ta vanlige tabletter kan smeltetabletter være et alternativ. Smeltetabletten kan dispergeres i et helt glass vann eller annen egnet væske (appelsinjuice, eplejuice, melk eller kaffe) umiddelbart før administrering. En lavere startdose (5 mg/dag) er ikke rutinemessig indisert, men bør vurderes til pasienter >65 år. Olanzapin smeltetabletter har tilsvarende absorpsjonshastighet og absorpsjonsgrad som olanzapin drasjerte tabletter, og man vil unngå de høye plasmakonsentrasjonstoppene (som er forbundet med bivirkninger) man vil få med korttidsvirkende i.m. olanzapin (1,5-6).
Olanzapin depotinjeksjon til eldre
Bruk av olanzapin i.m. depotinjeksjon er ikke systematisk undersøkt og anbefales derfor ikke til pasienter >65 år, med mindre et veltolerert og effektivt oralt olanzapin-doseregime er etablert. I følge preparatomtalen bør en lavere startdose (150 mg/4 uker) overveies hos pasienter 65 år og over, når kliniske faktorer tilsier dette. Når det gjelder pasienter >75 år foreligger ingen informasjon om bruk av olanzapin depotinjeksjon. På grunn av aldersrelaterte biokjemiske og fysiologiske endringer og reduksjon av muskelmasse, anbefales ikke bruk av depotinjeksjon hos denne aldersgruppen (7).
Det er rapportert reaksjoner forenlig med tegn og symptomer på olanzapinoverdose hos pasienter (alle aldersgrupper) etter olanzapin depotinjeksjon. Et slikt postinjeksjonssyndrom forekom ved <0,1 % av injeksjonene og hos ca. 2 % av pasientene. De fleste pasientene fikk symptomer på sedasjon (fra mild alvorlighetsgrad til koma) og/eller delirium (inkludert forvirring, desorientering, agitasjon, angst og annen kognitiv svekkelse). Andre observerte symptomer var ekstrapyramidale symptomer, dysartri, ataksi, aggresjon, svimmelhet, svakhet, hypertensjon og kramper (7). Hos eldre vil man på et teoretisk grunnlag kunne tenke seg både at risikoen for slike reaksjoner vil kunne være økt på grunn av aldersrelaterte endringer, og at slike reaksjoner vil kunne gi mer alvorlige følger.
Olanzapin og demensrelatert psykose og/eller adferdsforstyrrelser
Flere kliniske studier har vist økt risiko for cerebrovaskulære hendelser (tredobling sammenlignet med placebo) og død hos eldre pasienter (>65 år) med demensrelaterte psykoser og/eller adferdsforstyrrelser behandlet med atypiske antipsykotika. Olanzapin er derfor ikke godkjent for behandling av demensrelatert psykose og/eller adferdsforstyrrelser. I placebokontrollerte kliniske studier (6–12 ukers varighet) på eldre pasienter (gjennomsnittsalder 78 år) med demensrelatert psykose og/eller adferdsforstyrrelser, var det en dobling i mortalitet hos de som fikk olanzapin sammenlignet med placebobehandlede pasienter (henholdsvis 3,5 % mot 1,5 %). Den økte mortaliteten var ikke assosiert med olanzapindosen (gjennomsnittlig daglig dose 4,4 mg) og heller ikke med varigheten av behandlingen (1-2,6-8).
Økt risiko for cerebrovaskulære hendelser (tredobling sammenlignet med placebo) og død hos eldre pasienter (>65 år) med demensrelaterte psykoser og/eller adferdsforstyrrelser ble først vist for de atypiske antipsykotika risperidon og olanzapin. Siden har flere studier rapportert om økt risiko også med andre antipsykotika (både tradisjonelle og atypiske). En av disse studiene viste økt forekomst av hjerneslag hos pasienter behandlet med både tradisjonelle og atypiske antipsykotika, men spesielt hos pasienter med demens behandlet med atypiske antipsykotika (risperidon, olanzapin, amisulprid og kvetiapin). Imidlertid viste en annen studie ingen forskjell i forekomst av hjerneslag mellom demente behandlet med henholdsvis atypiske eller tradisjonelle antipsykotika. Den samme forskergruppen rapporterte i tillegg om økt mortalitet ved bruk av antipsykotika hos demente. Resultatene tydet i dette tilfellet på at risikoen var høyere med tradisjonelle antipsykotika sammenlignet med atypiske (8).
I følge Norsk legemiddelhåndbok kan psykotiske forestillinger (vrangforestillinger og/eller synshallusinasjoner) hos demente behandles med antipsykotika. Lave doser av risperidon (0,25–2 mg) eller olanzapin (5–10 mg) foretrekkes, men også førstegenerasjons lavdoseantipsykotika, f.eks. haloperidol 0,5–3 mg/døgn kan brukes. Også her påpekes det at det ved bruk av risperidon og olanzapin er rapportert økt risiko for cerebrovaskulære hendelser og død hos eldre pasienter med demens, og at dette sannsynligvis gjelder også for andre antipsykotika (klasseeffekt) (5).
KONKLUSJON
Korttidsvirkende olanzapin (Zyprexa injeksjon) gitt i.m. er kun godkjent til bruk i inntil tre påfølgende dager, da lengre tids bruk ikke er systematisk undersøkt. Peroral olanzapin bør initieres så snart dette er klinisk mulig, og smeltetabletter dispergert i drikke kan være et mulig alternativ til vanlige tabletter. Olanzapin depotinjeksjon (Zypadhera) er ikke undersøkt hos pasienter >75 år, og på grunn av aldersrelaterte biokjemiske og fysiologiske endringer og reduksjon av muskelmasse og derav økt risiko for alvorlige bivirkninger, anbefales ikke bruk av depotformulering hos denne aldersgruppen.
Olanzapin (og andre antipsykotika) er for øvrig heller ikke godkjent for behandling av demensrelatert psykose og/eller adferdsforstyrrelser på grunn av at det er observert økt mortalitet og risiko for cerebrovaskulære insult i denne pasientgruppen.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) ZYPREXA 10 mg pulver til injeksjonsvæske, oppløsning. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 27.06.2012).
- Lexi-drugs in Lexicomp. Olanzapine (AHFS DI (Adult and Pediatric)). http://www.helsebiblioteket.no/ (11.03.2013).
- Phull J, Davies S. Life-threatening hyponeatremia and intramuscular olanzapine: the world's longest therapeutic trial [Abstract]. BMJ Case Rep 2011 Des 20; 2011.
- RELIS database 2009; spm.nr. 2017, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T5.7 Demens. http://www.legemiddelhandboka.no/ (13.03.2013).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zyprexa Velotab. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 27.06.2012).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pulver og væske til depotinjeksjonsvæske, suspensjon. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 27.06.2012).
- RELIS database 2010; spm.nr. 4761, RELIS Sør. (www.relis.no/database)