Råd ved nedtrapping av klonazepam

Fråga: En LIS har nylig tatt over behandlingsansvaret for en pasient med paranoid schizofrenilidelse, som siste halvår har brukt 2 mg klonazepam 3 ganger daglig i tillegg til sin antipsykotiske medikasjon (ZypAdhera (olanzapin depotinjeksjon) 210 mg hver 3. uke). Det er nå ønskelig med en overgang til oksazepam, med påfølgende gradvis nedtrapping. Det er uklart for meg hvilke ekvivalente doser man skal forholde seg til da disse varierer ut fra ulike kilder. I flere kilder oppføres det at 0,5 mg klonazepam tilsvarer mellom 20 og 30mg oksazepam. Spørsmålene er følgelig: 1) Hvilken oksazepamdosering tilsvarer den gjeldende klonazepamdoseringen? 2) Er det tilrådelig å endre direkte fra klonazepam til oksazepam i ekvivalente doser, eller bør også dette gjøres gradvis? I tilfelle ønskes råd for dosering. 3) Hva er gjeldende retningslinjer for ukentlig nedtrapping av benzodiazepiner for langtidspasienter?

Svar: Gjeldende retningslinjer for nedtrapping av benzodiazepiner
RELIS har tidligere besvart henvendelser om nedtrapping av benzodiazepiner hvor det henvises til flere veiledere (1, vedlagt). For benzodiazepiner finnes ikke egne norske retningslinjer. Tidligere fantes en nasjonal veileder "Vanedannende legemidler - forskrivning og forsvarlighet" fra Helsetilsynet i 2001. Denne er nå er under revisjon (2). Det er verd å merke seg at den utgåtte norske veilederen anbefalte å bruke benzodiazepinene som har kortest halveringstid ved nedtrapping, noe som ikke er i tråd med vanlige anbefalinger internasjonalt per i dag (3-5, vedlagt). Planlagt ferdigstillelse av den reviderte norske veilederen for vanedannende legemidler var desember 2012 (2). Nå forventes denne ferdig i løpet av 2013. Danske Institut for rationel farmakoterapis (IRF) har utarbeidet en detaljert nedtrappingsplan for benzodiazepiner (4, vedlagt). Inntil de nye norske retningslinjene foreligger burde de danske retningslinjene også kunne brukes for norske pasienter.

Praktisk bytte fra klonazepam til oksazepam
Som nevnt over er det i nyere internasjonale retningslinjer ikke anbefalt å bytte fra langtidsvirkende til korttidsvirkende benzodiazepiner (slik som oksazepam) ved ønske om nedtrapping. Diazepam er ansett for å være et bedre valg ved nedtrapping og utfasing av benzodiazepin-forbruk av flere grunner (4):

Diazepam er langtidsvirkende og gir en stabil blodkonsentrasjon gjennom døgnet

Diazepam kan inntas bare en gang i døgnet

Diazepam finnes i flere tablettstyrker, som egner seg til å sammensette en nedtrappingsplan

I IRFs nedtrappingsplan anbefales det imidlertid at pasienter som bruker klonazepam direkte nedtrappes på klonazepam, da klonazapams lange halveringstid gjør det unødvendig å skifte til diazepam. IRF har utarbeidet interaktive nedtrappingsskjemaer (Excel) for enkelte benzodiazepiner. Eget Excel-skjema for nedtrapping og utfasing av klonazepam finner nederst på nettsiden til IRF: "Benzodiazepin nedtrapningsskemaer til praktiserende læger" (4, vedlagt).

Vi vil poengtere at pasienter kan få psykose/hallusinasjoner ved nedtrapping av benzodiazepiner, og risikoen øker ved langvarig bruk og rask nedtrapping. En oversikt fra Micromedex oversendes også (5). Etter vår vurdering bør behandlende lege vurdere underveis om den aktuelle pasienten har behov for langsommere nedtrapping for å unngå forverring i grunnsykdommen.

Doseekvivalens for klonazepam
Benzodiazepinene har noen forskjeller i absorpsjonshastighet, fordelingshastighet til sentralnervesystemet, nedbrytning og dannelse av biologiske aktive metabolitter (6). Dette kan gjøre det vanskelig å definere ekvivalente doser. Kunnskapssenteret har laget en oversikt over blant annet ekvivalens i rapporten "Benzodiazepiner i behandling av personer med rusmiddelproblemer" (7). I følge denne tilsvarer 0,5 mg klonazepam mellom 20 og 30 mg oksazepam. I praksis vil si at 2 mg klonazepam vil tilsvare mellom 80 og 120 mg oksazepam.

KONKLUSJON
Oppdaterte norske retningslinjer er under revisjon. Inntil nye norske retningslinjer foreligger kan danske retningslinjene vurderes brukt. Ved nedtrapning og utfasing av benzodiazepin-forbruk er diazepam ansett å være et bedre valg enn oksazepam av flere grunner. For nedtrapning av klonazepam anbefaler IRF imidlertid direkte nedtrapping med klonazepam, da klonazapams lange halveringstid gjør det unødvendig å skifte til diazepam. IRF har utarbeidet et eget interaktivt nedtrappingsskjema for klonazepam.

Referenser:

1. RELIS database 2011; spm.nr. 2610, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
2. Helsedirektoratet. Veileder for vanedannende legemidler. http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/legemidler/vanedannende-legemidler/Sider/default.aspx (Lest: 27.05.2013)
3. Benzodiazepines: How they work and how to withdraw. www.benzo.org.uk/manual/index.htm (lest 27.05.2013).
4. Institut for Rationell Farmakoterapi. Benzodiazepin nedtrapningsskemaer til praktiserende læger. http://www.irf.dk (Lest: 24.05.2010)
5. Klasco RK, editor. Benzodiazepine - withdrawal schedule and symptoms (Drug Consult). Micromedex. http://www.thomsonhc.com/ (28. januar 2005).
6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L5.1.1 Benzodiazepiner. http://www.legemiddelhandboka.no (Lest: 28.05.2013)
7. Nilsen E, Bachs L, et al. Benzodiazepiner i behandling av personer med rusmiddelproblemer. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 06-2007. www.kunnskapssenteret.no (23.04.2008).