Metformin - fleksibel dosering ved diabetes type 2 og dokumentasjon for bruk ved diabetes type 1
Fråga: En kunde har fått forskrevet Glucophage (metformin) 500 mg x 3. Hun har diabetes type 2. Vi skulle levere ut legemidler for 3 måneders forbruk, men hun ønsket utlevert flere pakker da hun justerer metformin-dosen i forhold til måltider og aktivitesnivå. Er det vanlig å justere dosen på denne måten? Jeg vet at ved bruk av insulin, så gjør man slike justeringer, men når det gjelder metformin, går pasienter på en vedlikeholdsdose. Og hvis en slik justering skjer, har det noe hensikt med tanke på virkningsmekanismen og den tiden effekten intreffer. Metformin påvirker ikke blodsukkeret øyeblikkelig. I tillegg lurer jeg på om det er hensiktsmessig å bruke metformin for de som har diabetes type 1? Kan man forvente noe effekt eller er det et unødvendig legemiddel? Jeg kjenner noen som gjør dette og påstår å ha effekt. Er det noen andre grunner/effekter (eks. redusert matlyst) for å bruke metformin for type 1 diabetes pasienter enn kun å direkte redusere blodsukkeret? Har dere noe kommentar til dette og eventulet hvilke kilder kan jeg oppsøke for å finne svar? Henvendelse fra farmasøyt.
Svar: Metformin senker blodsukkeret via redusert glukoneogenese, redusert glykogenolyse, økt insulinfølsomhet, samt redusert gastrointestinalt glukoseopptak. Metformin er indisert til behandling av diabetes mellitus type II (DM II). Vanlig startdose er 500 mg eller 850 mg 2 eller 3 ganger daglig i forbindelse med eller etter et måltid. Etter 10 - 15 dager bør dosen justeres basert på resultat av blodsukkermålinger. En langsom økning av dosen kan forbedre den gastrointestinale toleransen. Anbefalt maksimaldose er 3 g metforminhydroklorid daglig, tatt som 3 adskilte doser (1).
Dosering av metformin
Vedlikeholdsdosen av metformin er vanligivis konstant (minste effektive eller høyeste tolererbare dose) og justeres etter blodsukkermåling. Det er vanlig å fordele dagsdosen på 2 eller 3. Maksimal plasmakonsentrasjon nås omlag 2,5 timer etter inntak. Halveringstiden (ved normal nyrefunksjon) er 6,5 timer, og ved anbefalte doser og doseringsintervall når plasmakonsentrasjonen steady-state etter 24-48 timer (1).
Ut fra doseringsanbefaling samt vurdering av farmakokinetikk og -dynamikk ser vi ikke umiddelbart hensikten med hyppige og pasientstyrte dosejusteringer av metformin. Uten mer inngående kjennskap til hvordan pasienten gjennomfører dette i praksis, eller hvilke vurderinger legen har lagt til grunn ved valg av doseringsregime, finner vi det vanskelig å uttale oss konkret om dette.
Metformin ved type 1 diabetes (DM 1)
Det er ikke utført kliniske studier av tilstrekkelig størrelse og varighet som evaluerer sikkerhet og nytteverdi av metformin når det gjelder behandling av DM I. Effekt på kardiovaskulære endepunkter er for eksempel ikke undersøkt.
Forfatterne av et Cochrane-review fant to studier med tilsammen 60 inkluderte pasienter som undersøkte effekten av metformin i tillegg til insulin hos voksne med vanskelig regulerbar type 1-diabetes. Begge studiene indikerte at metformin reduserte nivået av glykosylert hemoglobin A1c (HbA1c). Studiene viste ingen effekt av metformin på insulinsensitivitet, kroppssammensetning eller serumlipider. I den ene studien ble insulindosen redusert med 10 % (2).
I en nylig publisert randomisert dobbeltblind studie fikk 42 ukompliserte DM I-pasienter metformin eller placebo i 6 måneder. Forfatterne fant at metformin ga en signifikant reduksjon i vekt (-2,27 kg) og hadde positiv effekt på dilatasjon av arteria brachialis. Endotelial dysfunksjon er et tidlig tegn på aterosklerose, og er derfor en relevant markør i denne sammenheng. Ingen effekt på glykosylert hemoglobin (HbA1c), lipidprofil eller insulindose ble observert. Derimot fant man en økt frisetting av en markør for oksidativt stress, noe som anses som negativt i forhold til endotelfunksjonen. Forfatterne viser til en annen studie der man også fant at metformin kan øke oksidativt stress (3).
KONKLUSJON
Metformin gis vanligvis i en fast dose fordelt på 2 eller 3 daglige inntak. Metformin er godkjent til behandling av diabetes mellitus type II, men det er utført enkelte mindre studier (pilotundersøkelser) der man har undersøkt om metformin også kan være av nytte ved insulinavhengig diabetes. På nåværende tidspunkt foreligger det ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å vurdere verken nytte eller sikkerhet av metformin ved diabetes mellitus type I.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Glucophage. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 16.05.2011).
- Abdelghaffar S, Attia AM. Metformin added to insulin therapy for type 1 diabetes mellitus in adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD006691.
- Pitocco D, Zaccardi F et al. Metformin improves endothelial function in type 1 diabetic subjects: a polit, placebo-controlled randomized study. Diabetes Obes Metab. 2013;15(5):427-31.