Frågedatum: 2013-08-01

RELIS database 2013; id.nr. 3232, RELIS Nord-Norge

Femarelle og interaksjoner

Fråga: Henvendelse fra lege: Jeg har en 48 år gammel kvinne med overgangsplager, mye hetetokter. Hun har nylig hatt hjerteinfarkt og nylig også fått påvist høyt stoffskifte og har fra tidligere kjent fibromyalgi. Hun bruker derfor mange medisiner, og både hun og jeg lurer på om dere vet noe om disse sykdommene og de medisinene hun bruker kan gjøre at hun ikke bør bruke Femarelle (naturpreparat med soyaekstrakt)?

Hun bruker følgende medisiner:
Brilique (ticagrelor) 90 mg x 2, Albyl-E (acetylsalisylsyre) 75 mg x 1, Lipitor (atorvastatin) 40 mg x 1, Metoprolol depot 50 mg x 2, Atacand (kandesartan) 8 mg x 1, Neo-Mercazol (karbimazol) 15 mg 1+0+0+1, Levaxin (levotyroksin) og Tramadol.

Svar: Femarelle (også kalt Tofupill) er basert på tofu, som er et produkt laget av soyabønner. Tofu og andre soyapreparater inneholder planteøstrogener (fytoøstrogener), en heterogen gruppe ikke-steroide planteforbindelser som binder til østrogenreseptorer. Aktiviteten ligner selektive østrogenreseptormodulerende stoffer (SERM), som har agonistisk effekt i noen vev og antagonistisk effekt i andre vev. De antatt aktive forbindelsene i tofu (isoflavoner, kumestaner og lignaner) antas å ha varierende grad av østrogenaktivitet. Disse finnes i ulike typer og mengder i forskjellige soyapreparater, avhengig av produksjonsteknikk og innholdet i det opprinnelige soyaproduktet. Produsenten kaller den spesifikke sammensetningen av substanser fra soyabønner som inngår i Femarelle/Tofupill for DT56a (1). Hver kapsel inneholder 322 mg DT56a og 108 mg linfrø (linfrø angis å sørge for best mulig opptak av DT56a) (2). Da det ikke er oppgitt faktisk sammensetning av DT56a kan man ikke uten videre ekstrapolere sikkerhet ved bruk av andre soyaprodukter direkte til Femarelle.

Det foreligger noe forskning på bruk av DT56a, men mye dreier seg om cellekulturer eller dyrestudier. Noen få kliniske studier på bruk hos postmenopausale kvinner er imidlertid også publisert. Informasjonen nedenfor er delvis basert på kunnskapen om soyapreparater generelt og DT56a spesielt.

Påvirkning av tyroidfunksjonen
Det har vært bekymring for om inntak av soya kan forverre hypotyreose (3,4). Litteraturen på området er begrenset, men det er publisert kasuistikker som beskriver dårligere effekt av substitusjonsbehandling hos hypotyreoide pasienter ved bruk av soyatilskudd. Mekanismen er uklar, men noen data indikerer at soya hemmer opptaket av levotyroksin. Det er vist økt tyroksinnivå i feces og redusert innhold i serum hos et barn med hypotyreose ved inntak av soya sammenlignet med ved inntak av melk. Dette er også vist i dyreforsøk (5). En kasuistikk beskriver en pasient som trengte unormalt høy levotyroksindose for å oppnå ønsket nivå av fritt T4 og TSH. Kvinnen hadde inntatt et soyapreparat umiddelbart etter inntak av levotyroksin. Da hun begynte å innta levotyroksin og soyapreparatet på ulike tidspunkt sank nivået av fritt T4 og THS, og hun kunne redusere levotyroksindosen (6). Inntak av soyaprodukter har for øvrig vært assosiert med økt TSH og struma hos barn, og noen data tyder på at enkelte bestander i soya kan ha direkte hemmende effekt på tyroideafunksjonen, men da primært ved jodmangel (3).

Når det gjelder Femarelle oppgir produsenten at produktet ikke påvirket aktiviteten av THS i kliniske studier og influerte ikke på medikamentell behandling av sykdommer i skjoldbruskkjertelen (2). Den eneste publiserte studien vi finner som har undersøkt innvirkning på tyroideafunksjonen er en dobbeltblind randomisert studie som sammenlignet effekt av standard dose av Femarelle (644 mg/dag DT56a) med lav dose (344 mg/dag). Hundre og femten friske postmenopausale kvinner ble inkludert i studien som varte i 1 år, hvorav 80 fullførte (38 fikk høy dose og 42 fikk lav dose). TSH ble målt før, underveis og ved studieslutt uten at det ble påvist noen statistisk endring av nivået hos pasientene (resultatet er presentert som gjennomsnittsverdier for alle deltakerene i hver gruppe). Det er imidlertid spesifisert at bare pasienter uten kroniske sykdommer var inkludert, og det er ikke nevnt at noen hadde hypo- eller hypertyreoidisme (7).

RELIS har for øvrig mottatt en bivirkningsmelding hvor en pasient som brukte levotyroksin fikk økt nivå av TSH og måtte øke levotyroksindosen betydelig etter oppstart med Tofupill uten å oppnå ønsket TSH. Pasienten inntok Tofupill og levotyroksin samtidig om morgenen. Tofupill ble seponert og levaksindosen redusert, etterfulgt av normalisering av TSH-nivået innen 6-8 uker (8).

Vi har ikke funnet rapporter på om soya-produkter kan påvirke tyreostatika eller hypertyreose for øvrig.

Tromboembolisme
På grunn av østrogenlignende effekter har det vært bekymring for om soyaprodukter kan øke risikoen for tromboembolisme. Et oppslagsverk angir imidlertid at kliniske data ikke tyder på at isoflavonoidene i soya har noen betydelig påvirkning på koagulasjonsmarkør (4). Når det gjelder Femarelle ble det i en studie undersøkt om inntak av Femarelle hadde effekt på blodplatefunksjon hos postmenopausale kvinner med (N=7) og uten (N=25) koagulasjonsdefekter. Forfatterne fant ingen påvirkning på blodplatefunksjonen etter bruk av Femarelle i 3 eller 8 uker hos alle pasientene, og heller ikke etter behandling i opptil 1 år hos de syv pasientene med koagulasjonsdefekt. Blodplatefunksjonen ble målt ved Platelet Function Analyzer-100 (PFA-100) (9). Resultatet bør imidlertid verifiseres i større studier, før man kan trekke noen sikker konklusjon om sikkerhet ved bruk av Femarelle hos pasienter med koagulasjonsdefekter eller andre risikofaktorer for økt tromboembolisme.

Polyfarmasi
Pasienten bruker mange legemidler, og dette gjør det vanskelig å forutsi eventuelle interaksjoner med andre farmakologisk aktive forbindelser, også naturlegemidler og kosttilskudd. Man bør generelt være særlig tilbakeholden med å introdusere nye preparater hos pasienter som bruker flere legemidler, og fordelen ved behandlingen bør overstige potensiell risiko for bivirkninger og interaksjoner.

KONKLUSJON
Noen data tyder på at soyaprodukter kan interagere med levotyroksin og forverre hypotyreose. Det foreligger også én rapport om dette for Femarelle. Vi har imidlertid ikke funnet rapporter på om soya-produkter kan påvirke tyrostatika eller hypertyreose for øvrig. Dersom pasienten velger å bruke Femarelle vil vi anbefale at denne inntas på annet tidspunkt enn Neo-Mercazol og Levaxin, samt at pasientens tyroideafunksjon monitoreres for å avdekke eventuelle interaksjoner. Femarelle bør i så fall seponeres.

Vi har for øvrig ikke funnet noen opplysninger om potensielle interaksjoner mellom Femarelle og pasientens legemidler eller sykdommer, men bivirkning og interaksjonspotensialet synes å være mangelfullt undersøkt.

1. RELIS database 2009; spm.nr. 3470, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
2. Produktinformasjon om Femarelle. http://www.arcon-norway.no/ (Lest: 30. juli 2013)
3. RELIS database 2009; spm.nr. 3408, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
4. Natural Medicines Comprehensive Database. Soy. http://www.naturaldatabase.com/ (Lest: 29. juli 2013).
5. Messina M, Redmond G. Effects of soy protein and soubean isoflavones on thyroid function in healthy adults and hypothyroid patient: a review of relevant literature. Thyroid 2006; 16(3): 249-58.
6. Bell DS, Ovalle F. Use of soy protein supplement and resultant need for increased dose of levothyroxine (abstract). Endocr Pract 2001; 7(3): 193-4.
7. Yoles I, Yogev Y et al. Efficacy and safety of standard versus low-dose Femarelle (DT56a) for the treatment of menopausal symptoms. Clin Exp Obstet Gynecol 2004; 31(2): 123-6.
8. Statens legemiddelverk. Den norske bivirkningsdatabasen, søk 29. juli 2013.
9. Nachtigall MJ, Jessel RH et al. The selective estrogen receptor modulator DT56a (Femarelle) does not affect platelet reactivity in normal or thrombophilic postmenopausal women. Menopause 2011; 18(3): 285-8.