Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


ProArgi-9 Plus - effekter, bivirkninger og interaksjoner



Fråga: Henvendelse fra lege: Jeg har fått forespørsel fra en pasient om preparatet ProArgi-9 Plus. Kan dere si noe om effekter, bivirkninger og eventuell interaksjonsproblematikk? Den aktuelle pasienten har nå koronar småkarsykdom som ikke kan stentes eller opereres, har tidligere hatt hjerteinfarkt og er bypassoperert for flere år siden. Han bruker Asasantin Retard (dipyridamol, acetylsalisylsyre), Detrusitol (tolterodin), Furix (furosemid), Losartan, metoprolol, Nexium (esomeprazol), Norvasc (amlodipin), Rivotril (klonazepam), Sifrol (pramipeksol), Simvastatin og Sinemet Depot Mite (karbidopa/levodopa).

Svar: Generelt om bruk av naturmidler
Det er begrenset dokumentasjon på effekt, bivirkningsprofil og interaksjonspotensiale for naturmidler, og den dokumentasjonen som eventuelt foreligger er som regel basert på studier av enkeltdroger eller enkeltbestanddeler av en droge. Virkningen av det sammensatte produktet er dermed ofte uforutsigbar. Oppkonsentrerte produkter vil sannsynligvis ha større interaksjonspotensiale enn fortynnende produkter. Det finnes også eksempler på at naturmidler kan inneholde andre stoffer, legemidler eller forurensninger, utover det som er angitt fra produsenten, da produktene ikke er underlagt samme krav til sikkerhet og dokumentasjon som legemidler.

Innholdsstoffer i ProArgi-9 Plus
Hovedingrediensen i ProArgi-9 Plus angis å være l-arginin, en ikke-essensiell aminosyre. I tillegg oppgis preparatet å inneholde granateplekonsentrat, xylitol, l-citrullin (omdannes til l-arginin i kroppen), d-ribose, ekstrakt av drueskall og rødvinsekstrakt, samt c-vitamin og vitaminene B6, B12, K2, D3 og folsyre (1).

Vi har ikke funnet dokumentasjon for effekt, bivirkninger eller interaksjonspotensiale for det sammensatte produktet, og følgende er derfor basert på dokumentasjonen som foreligger for de enkelte innholdsstoffene.

Effekt
I følge produsenten er ProArgi-9 Plus et kosttilskudd som blant annet kan brukes for å forbedre sirkulasjonen. En engelsk internettside lister opp en lang rekke effekter av produktet, blant annet 18 % økning i HDL-kolesterol, 13 % reduksjon i systolisk- og 17 % reduksjon i diastolisk blodtrykk. Resultatene skal ifølge denne nettsiden ha fremkommet i en klinisk studie utført i 2009 av The High Desert Heart Institute i Victorville, California (2). Det er imidlertid ikke gitt noen referanse til studien, og søk i de medisinske databasene Medline og EmBase på ProArgi-9 Plus, eller på forskeren som skal stå bak denne studien, gir ingen relevante treff. Vi finner heller ingen informasjon om noen slik studie på hjemmesiden til den nevnte klinikken (3).

RELIS har for øvrig tidligere gjennomgått dokumentasjonen for effekt av dette produktet. Kort oppsummert er l-arginin substrat for nitrogenoksidsyntase og viktigste forløper for nitrogenoksid (NO). Det er imidlertid ikke vist at dette kan utnyttes klinisk ved bruk av l-arginin-tilskudd. Dette er nærmere utdypet i den nevnte RELIS-utredningen (4, vedlagt).

Bivirkninger og interaksjonspotensiale
L-arginin og l-citrullin kan potensielt gi vasodilatasjon, og man bør være varsom med å kombinere disse med antihypertensiva, da samtidig bruk kan medføre kraftigere hypotensiv effekt (1,5). Granatepleekstrakt kan ha ACE-hemmer-lignende effekt, og samtidig bruk av ACE-hemmere kan medføre additive effekter, som kan gjøre det nødvendig å monitorere blodtrykket og kaliumnivået hos pasienten. Det anbefales generelt varsomhet med kombinasjon av granatepleekstrakt og alle antihypertensiva på grunn av økt risiko for hypotensjon. For øvrig har rødvinsekstrakt en potensiell platehemmende effekt, og brukt samtidig med acetylsalisylsyre og dipyridamol kan risikoen for blødninger teoretisk sett øke (1).

I forhold til pasientens kardiovaskulære lidelser kan det nevnes at en studie har indikert at langtidsbruk av l-arginin kan øke mortaliteten hos pasienter som har hatt hjerteinfarkt. L-arginin bør derfor ikke brukes hos pasienter som nylig har gjennomgått et hjerteinfarkt (1,5).

Potensielle interaksjoner på CYP-nivå
Flere av innholdsstoffene i ProArgi-9 Plus er i in vitro- og dyrestudier vist å kunne hemme eller indusere CYT P450-enzymer, og dermed potensielt øke eller redusere serumkonsentrasjon av samtidig brukte legemidler. Det er imidlertid ukjent hvor klinisk uttalte slike interaksjoner vil kunne være hos den enkelte pasient. Granatepleekstrakt kan hemme blant annet CYP3A4, CYP2C9 og CYP2D6. Rødvinekstrakt kan hemme CYP3A/CYP3A4 og CYP2E1. Druejuice kan indusere CYP1A2 og hemme CYP2E1, og vitamin D3 er svak hemmer av CYP2C19, CYP2C9 og CYP2D6 (5).

Av pasientens legemidler er CYP2D6 og CYP3A4 viktig for metabolismen av tolterodin, CYP2C9 og CYP3A4 for losartan, CYP2D6 for metoprolol, CYP2C19 for esomeprazol og CYP3A4 for amlodipin, simvastatin og klonazepam (6,7).

Når det gjelder direkte interaksjonsdata i forhold til pasientens medisiner viser en kilde til en klinisk studie med friske frivillige hvor det ikke ble påvist endring i serumkonsentrasjon av simvastatin (CYP3A4-substrat) ved samtidig inntak av granatepleekstrakt. Granatepleekstrakt er imidlertid vist å gi signifikant hemming av CYP3A4 in vitro, og i en dyrestudie økte granatepleekstrakt serumkonsentrasjon av et annet CYP3A4-substrat (karbamazepin) med 50 % (5). Det er dermed vanskelig med sikkerhet å si noe om interaksjonsrisikoen mellom granatepleekstrakt og simvastatin. I dette tilfellet kompliseres bildet ytterligere ved samtidig bruk av mange andre naturmidler og legemidler.

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet dokumentasjon for effekt, sikkerhet eller interaksjonspotensiale for det sammensatte produktet ProArgi-9 Plus. L-arginin kan imidlertid være skadelig hos pasienter som nylig har gjennomgått hjerteinfarkt. Enkelte av innholdsstoffene i ProArgi-9 Plus kan også potensielt gi additiv platehemmende- og antihypertensiv effekt hos pasienter som bruker henholdsvis platehemmere og antihypertensiva. Flere av innholdsstoffene kan for øvrig påvirke CYP-enzymer som er viktige i metabolismen av flere av pasientens legemidler. Vi fraråder derfor bruk av ProArgi-9 Plus hos denne pasienten.

Referenser:
  1. RELIS database 2013; spm.nr. 3037, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
  2. http://www.heartdiseasemiracle.com/products/proargi-9-plus/ (Lest: 2. august 2013)
  3. http://www.heartinstitutehd.com/Misc/Misc.htm (Lest: 2. august 2013)
  4. RELIS database 2011; spm.nr. 379, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  5. Natural Medicines Comprehensive Database. a) l-arginine, b) l-citrulline, c) pomegranate, d) reservatrol, e) grape, f) vitamin D3, g) ribose. http://www.naturaldatabase.com/ (Lest: 2. august 2013).
  6. Lexi-drugs in Lexicomp. a) dipyridamole, b) aspirin, c) tolterodine, d) furosemide, e) losartan, f) metoprolol, g) esomeprazole, h) amlodipine, i) clonazepam, j) pramipexole, k) simvastatin, l) carbidopa, m) levodopa. http://www.helsebiblioteket.no (Lest: 2. august 2013)
  7. Flockhart DA. Drug Interactions: Cytochrome P450 Drug Interaction Table. http://www.drug-interactions.com/ (Lest: 2. august 2013).