Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Herbalife og økte verdier av kreatin kinase (CK)



Fråga: Det oppdages tilfeldig at en pasient har CK på omlag 10 000 U/L. Med unntak av zopiclone en gang i blant bruker han ingen andre legemidler, men trener mye og tar ulike kosttilskudd fra Herbalife (24 Rebuilt strenght, Lift off, Formula 1 shake). Sykehuslege spør om det er holdepunkter for at slike produkter kan gi CK-stigning.

Svar: Herbalife
Herbalife tilbyr produkter innen kategoriene vektkontroll, energi, idrett og fitness, og målrettet ernæring. Opplysninger om produktene det spørres om her er hentet fra det som ved Google-søk angis å være Herbalifes offisielle internettside (1).

Sikkerheten ved bruk av kosttilskudd og urtebaserte produkter er generelt dårlig dokumentert. Søk i Medline på "herbalife" gir 31 treff, og med få unntak er dette artikler som omhandler hepatotoksisitet assosiert med bruken av Herbalife og andre kosttilskudd/urtebaserte produkter. Vi har ikke funnet artikler som omhandler CK-stigning ved bruk av Herbalife-produkter. Den norske bivirkningsdatabasen inneholder flere titalls rapporter om mistenkte bivirkninger av Herbalife-produkter, men CK-stigning er ikke blant disse (2).

Kosttilskudd, urtebasert produkter og lignende er ikke underlagt de samme strenge kravene til dokumentasjon av effekt, sikkerhet, kvalitet, innhold og standardisering som gjelder for legemidler. Det er et faktum at produkter markedsført som kosttilskudd ofte har feil eller mangler når det gjelder merking (3). Vår vurdering er gjort på grunnlag av produsentens egne opplysninger om innholdet i de aktuelle Herbalife-produktene.

Lift off
Dette angis å være en lavkaloridrikk som inneholder vitamin C og B (B1, B2, B3, B5, B6, biotin), samt koffein fra guarana og koffeinpulver. En porsjon angis å dekke dagsbehovet av disse vitaminene og gir 75 mg koffein (1).

Vitamin C og ulike B-vitaminer er vannløselige, og inntak utover kroppens behov vil normalt skilles ut gjennom urinen. Når det gjelder guarana så har RELIS tidligere gjort rede for mulige bivirkninger av denne planten. Frøene inneholder koffein (2,6-7 %), og et daglig inntakt på mer enn 3 gram er ikke anbefalt. Vanlige bivirkninger av guarana er agitasjon, søvnløshet, urolighet og gastrointestinal irritasjon. Mer alvorlige bivirkninger som arytmier, takykardi, palpitasjoner og sentralnervøs overstimulering kan forekomme (4). En kasuistikk beskriver rabdomyolyse med CK-stigning til 1028 IU/L hos en ellers frisk kvinne etter inntak av et urtebasert slankemiddel som blant annet inneholdt guarana. Da produktet inneholdt mange forskjellige urter (deriblant ma huang som inneholder efedrin) var det ikke mulig å identifisere hvilke(t) av innholdsstoffene som kunne ha forårsaket reaksjonen (5). Det er for øvrig velkjent at mange plantebaserte slankeprodukter kan inneholde efedrin. Både efedrin og koffein (i svært høye doser) er rapportert å kunne gi rabdomyolyse (5,6). Vi har ikke opplysninger som tilsier at noen av de Herbalife-produktene som er brukt i dette tilfellet inneholder efedrin. Dette har imidlertid vært tilfelle i tidligere produkter fra Herbalife (7).

24 Rebuild strength
Produktet angis å skulle brukes etter (anaerob) trening for vekst og vedlikehold av muskelmassen. Det inneholder protein (kasein, myseprotein) og jern, men vi finner ikke opplysninger om mengdeinnhold per porsjon, per vekt eller lignende (1). Verken proteiner eller jern tatt peroralt kan etter vår vurdering forventes å påvirke s-CK.

Formula 1
Produktet er kalorikontrollert, og gir 220 kcal per porsjon. Produktet er rikt på protein fra soya og meieriprodukter (18 g per porsjon), og markedsføres som et "ypperlig alternativ ved ønske om å bygge mager muskelmasse". Det skal i følge produktinformasjonen gi tilskudd av essensielle vitaminer og mineraler, men konkret innhold er ikke angitt (1).

Kreatin kinase (CK)
CK er et enzym som katalyserer omdanningen av kreatinfosfat til kreatin. I denne reaksjonen frigjøres ATP. Kreatinfosfat er den viktigste energireserven i skjelettmuskulatur. For voksne menn er øvre referanseverdi for CK 480 U/L (<50år) eventuelt 280 U/L (>50 år). Verdien som er målt hos denne pasienten er omlag 20 ganger høyere enn øvre referanseverdi for menn < 50 år. Individuell normalverdi for CK er relatert til muskelmasse. Verdier opp mot 100 ganger referanseverdien kan blant annet ses i tidlige stadier av Duchennes muskeldystrofi og ved utbredt muskelskade (rabdomyolyse). Kraftig muskelarbeid samt kirurgiske inngrep, aktive myositter og muskelnekroser av mer begrenset omfang kan gi verdier i området 4-8 ganger referanseverdiene (8). En annen kilde angir at s-CK i gjennomsnitt var 16 ganger økt i forhold til referanseverdien hos deltagere i et ultra-maratonløp over 99 km. Rabdomyolyse kan oppstå som følge av ekstrem fysisk trening når musklenes energiforbruk overstiger tilførselen. Tømming av ATP-lagrene fører til slutt til en økning i fritt cytoplasmatisk og mitokondrielt kalsium (9).

Det er kjent at en del legemidler kan gi økt s-CK. HMG-CoA-reduktasehemmere (statiner) er kanskje mest kjent, men andre legemiddelgrupper som selektive serotonin-reopptakshemmere (SSRI), antipsykotika og antihistaminer er nevnt. Det samme gjelder enkelte illegale stoffer. Statiner og alkohol er eksempler på substanser som er direkte myotoksiske. Andre legemidler og illegale stoffer kan indusere rabdomyolyse indirekte via koma, immobilisering og iskemisk muskelkompresjon, eller ved agitasjon, kramper, dystoniske reaksjoner, hypertermi eller hypokalemi (9). Vi har ikke funnet opplysninger om økt s-CK i forbindelse med bruk av zopiklon.

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet opplysninger om økt s-CK ved bruk av Herbalife-produkter, men må ta forbehold om at innholdsdeklarasjonen for noen av produktene ikke er fullstendig. Herbalife Lift-off inneholder guarana, og guarana har vært involvert i noen tilfeller av rabdomyolyse. Spørsmålsstiller oppgir at denne pasienten trener en del, men med unntak av dette foreligger det ikke opplysninger om legemidler, sykdom eller annet som kan antas å ha bidratt til CK-stigningen i dette tilfellet. Siden det er en tidsmessig sammenheng mellom bruk av Herbalife-produktene og påvist høye s-CK-verdier mener vi derfor at en årsakssammenheng ikke kan utelukkes. Vi oppfordrer spørsmålsstiller om å melde tilfellet som en mistenkt bivirkning.

Referenser:
  1. Herbalife. http://produkter.herbalife.no/ (lest 22.08.2013)
  2. Statens legemiddelverk. Den norske bivirkningsdatabasen, søk 30.08.2013.
  3. RELIS database 2009; spm.nr. 3313, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  4. RELIS database 2006; spm.nr. 3915, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  5. Mansi IA, Huang J. Rhabdomyolysis in response to weight-loss herbal medicine. Am J Med Sci 2004; 327(6): 356-7
  6. Rhidian R. Running a risk? Sport supplement toxicity with ephedrine in an amateur marathon runner, with subsequent rhabdomyolysis. BMJ Case Rep 2011 Dec 13 (abstract)
  7. Herbalife. http://en.wikipedia.org/wiki/Herbalife (lest 03.09.2013)
  8. Stakkestad Ja, Åsberg A. Brukerhåndbok klinisk kjemi 2004:350-3.
  9. Miller ML. Causes of rhabdomyolysis. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 29.06.2013).