Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Lagring av botulinumtoksin type A (Botox) etter rekonstituering



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Hva finnes av dokumentasjon på holdbarhet av rekonstituert Botox (fra Allergan), ved oppbevaring i henholdsvis fryser og kjøleskap?

Svar: Produsentens oppbevaringsanbefaling
Botox (botulinumtoksin type A (BTX-A)) leveres som et frysetørket preparat som må rekonstitueres/oppløses i sterilt saltvann før administrasjon. I følge flere kilder anbefaler produsenten at preparatet administreres innen 4 timer etter rekonstitusjon, og at det før administrering bør oppbevares i kjøleskap. Videre angir produsenten at rekonstituert preparat ikke bør nedfryses (1-13). Det kan imidlertid ut fra både amerikansk og norsk preparatomtale synes som om produsenten de siste årene har utvidet oppbevaringstiden for rekonstituert Botox fra 4 til 24 timer (14,15). Den norske preparatomtalen for Botox er for øvrig etter vår oppfatning ikke helt entydig med tanke på hvor lenge rekonstituert preparat i praksis kan oppbevares før administrasjon: " Mikrobiologiske og potensstudier har vist at legemidlet etter rekonstituering kan oppbevares i inntil 5 dager ved 2°C - 8ºC. Bruker er ansvarlig for oppbevaringstid og -betingelser før bruk og bør vanligvis ikke være lenger enn 24 timer ved 2°C - 8°C. Etter rekonstituering i hetteglass er det vist stabilitet i 24 timer ved 2°C – 8°C" (14).

Som regel benyttes bare en liten andel av flaskens innehold på en gang, og produsentens oppbevaringsråd innebærer at store deler av flaskens innhold må kasseres. Flere forfattere viser til en praksis hvor rekonstituert Botox oppbevares utover de opprinnelige oppbevaringsrådene fra produsenten, og det foreligger etter hvert også flere studier som har undersøkt effekten/holdbarheten av lagret Botox-oppløsning (1-13). Nedenfor følger en kort gjennomgang av studier som har undersøkt stabiliteten/effekten av rekonstituert Botox etter oppbevaring i henholdsvis fryser eller kjøleskap. I alle de nedenfor omtalte studiene er Botox rekonstituert med ukonservert saltvann, i tråd med produsentens anbefaling.

OPPBEVARING I FRYSER

Dyrestudier
Gartlan og Hoffman fant i en studie på mus at Botox som var rekonstituert og deretter umiddelbart nedfrosset ved - 70 °C hadde mistet 70 % av sin potens etter lagring i 2 uker. Potensen/ effekten ble målt i form av LD50 (dosen som er nødvendig for å drepe halvparten av forsøksdyrene) (1).

I en studie på kaniner sammenlignet Jabor og medarbeidere effekten av nylig rekonstituert BTX-A med rekonstituert BTX-A nedfrosset ved -4 °C i 2, 6 eller 12 uker. Det er antydet men ikke entydig spesifisert at det var Botox som ble benyttet. Forfatterne fant ikke tap i evne til å gi initial paralyse ved bruk av nedfrosset BTX-A, og nedfrysning i 2 uker var heller ikke assosiert med redusert effektvarighet. For oppløsningene som var nedfrosset i 6 eller 12 uker fant derimot forfatterne noe redusert effektvarighet. Oppløsningene som ble lagret i 6 og 12 uker gjennomgikk imidlertid henholdsvis 2 og 3 nedfrysning- og opptiningssykluser mot bare én for oppløsning lagret i 2 uker, og man kan ikke utelukke at dette kan ha hatt betydning for stabiliteten. Nedfrysing i opptil 12 uker førte for øvrig ikke til bakteriell kontaminering (2).

Humane studier
Muskelparalyse av extensor digitorum brevis
Sloop og medarbeidere sammenlignet effekten av fersk rekonstituert Botox med effekten av rekonstituert Botox lagret i fryser ved -20°C i 2 uker hos 4 friske frivillige. Elektromyografisk analyse viste ingen forskjell mellom fersk og nedfrosset Botox med hensyn til muskelparalyse ved injeksjon i henholdsvis høyre eller venstre extensor digitorum brevis (fot/tå-muskel) (3).

Effekt hos pasienter med spastisk dysfoni
Thomas og medarbeidere fant i en åpen prospektiv kryssover studie med 43 pasienter med spastisk dysfoni ingen forskjell i effektvarighet eller pasientfornøydhet mellom fersk rekonstituert Botox og rekonstituert Botox lagret i fryser i gjennomsnittlig 2,4 +- 1,6 uker. I to tilfeller var Botox-oppløsningen nedfrosset i opptil 8 uker før bruk. Forfatterne presiserer at når den rekonstituerte oppløsningen først ble tint opp for bruk, ble resten av innholdet i samme beholder kastet. Det var heller ingen forskjell mellom fersk og nedfrosset Botox-oppløsning når det gjaldt bivirkninger, og det var ingen tilfeller av infeksjon ved bruk av nedfrosset oppløsning. Forfatterne konkluderer med at Botox etter rekonstituering trygt kan nedfryses i opptil 4 uker (og kanskje opptil 8 uker) før bruk hos pasienter med spastisk dysfoni uten signifikant tap av effekt eller risiko for ekstra bivirkninger (4).

Effekt på ansiktsrynker
Parsa og medarbeidere sammenlignet effekten av fersk rekonstituert Botox med rekonstituert Botox nedfrosset i opptil 6 måneder på ansiktsrynker hos 80 pasienter. Rekonstituert Botox til nedfrysing ble trukket opp i 1 ml sprøyter før umiddelbar nedfrysing til -15 °C. Sprøytene forble nedfrosset i 2-180 dager (gjennomsnittlig 114 dager) før de enkeltvis ble tatt ut til tining omlag 15 minutter før injeksjon. Pasientene fikk enten fersk eller lagret Botox. Forfatterne fant ingen forskjell mellom gruppene verken med hensyn til estetisk effekt eller bivirkninger. Studien er imidlertid i et leserbrev kritisert for dårlig metodologisk design (5).

Yang og medarbeidere sammenlignet i en prospektiv dobbeltblind, randomisert kontrollert studie effekten av fersk rekonstituert Botox med rekonstituert Botox nedfrosset ved -20°C i 2 uker på rynker i pannen hos 20 friske frivillige. Hver deltaker fikk injeksjon med både fersk og lagret Botox på henholdsvis høyre og venstre side av pannen, og forfatterne fant ved oppfølging i opptil 120 dager ingen forskjell i potens eller effektvarighet (6).

OPPBEVARING I KJØLESKAP

Dyrestudier
Gartlan og Hoffman fant i studien som er nevnt ovenfor også 44 % redusert potens (målt ved LD50 hos mus) for rekonstituert Botox som var oppbevart i kjøleskap (+6 °C) i 12 timer, mens de ikke fant noen reduksjon i potens etter lagring i 6 timer (1).

Elmas og medarbeidere fant i en studie på kanin ingen forskjell mellom fersk rekonstituert Botox og rekonstituert Botox oppbevart 2 uker i kjøleskap (+ 4 °C) med hensyn til tidlig tegn til muskeldegenerasjon, men fersk Botox-oppløsning ga noe lengre effekt. Fersk Botox ga videre noe hurtigere innsettende nerveskade enn lagret Botox, men det var ikke noen signifikant forskjell i effekt ved undersøkelse etter 3 måneder (7).

Shome og medarbeidere fant i en studie på mus at BTX-A (trolig Botox, men ikke entydig spesifisert) beholdt effekten (målt i form av LD50) etter rekonstituering og oppbevaring i kjøleskap i 6 uker under kontinuerlig vending/rotasjon av beholderen (30 ganger per minutt) (8).

Humane studier
Muskelparalyse av extensor digitorum brevis
Sloop og medarbeidere (nevnt ovenfor) sammenlignet også effekten av fersk rekonstituert Botox med effekten av rekonstituert Botox lagret i kjøleskap i 2 uker hos 4 friske frivillige. Elektromyografisk analyse viste ingen forskjell med hensyn til muskelparalyse mellom fersk og lagret Botox, og heller ingen forskjell mellom Botox laget i fryser og kjøleskap. Forfatterne konkluderte med at lagring av Botox etter rekonstituering i 2 uker enten i fryser eller kjøleskap ikke ser ut til å redusere den kliniske effekten av preparatet hos mennesker (3).

I en åpen randomisert prospektiv studie på 32 friske frivillige sammenlignet Paik og medarbeidere muskelparalyse i høyre eller venstre extensor digitorum brevis etter injeksjon av henholdsvis fersk og kjøleskapslagret Botox-oppløsning. Elektromyografisk analyse viste redusert potens av rekonstituert Botox som var lagret i kjøleskap ved + 4 °C i 1 uke eller lengre. Forfatterne fraråder på bakgrunn av disse resultatene bruk av rekonstituert Botox utover produsentens anbefalte oppbevaringstid (9).

I en nylig publisert randomisert enkelblindet studie sammenlignet Park og Ahn effekten av fersk versus kjøleskapslagret Botox-oppløsning hos 94 friske frivillige. Forfatterne fant ved injeksjon i henholdsvis høyre eller venstre extensor digitorum brevis ingen forskjell i muskelparalyse (verken potens eller effektvarighet) mellom Botox administrert 2 timer etter rekonstitusjon og Botox lagret i kjøleskap ved + 4 °C i opptil 4 uker. Forfatterne angir videre at de selv ikke har observert infeksjoner hos pasienter som har fått injeksjon med rekonstituert Botox som har vært lagret i kjøleskap utover produsentens anbefalte oppbevaringstid (10).

Effekt på ansiktsrynker
Flere forfattere henviser til en studie av Garcia og Fulton hvor det hos friske frivillige ved oppfølging opptil 14 uker etter injeksjon ikke ble påvist noen forskjell i synlig effekt på ansiktsrynker mellom fersk rekonstituert Botox og rekonstituert Botox som var lagret i kjøleskap i 1, 2 og 4 uker. Studien hadde imidlertid flere metodologiske svakheter, som gjør det vanskelig å tolke resultatene (2,6,7). RELIS har dessverre ikke tilgang til originalartikkelen.

Hexel og medarbeidere fant i en studie med 85 friske frivillige ingen forskjell i klinisk effekt på ansiktsrynker mellom rekonstituert Botox oppbevart i kjøleskap ved + 4 °C i henholdsvis 1 dag og opptil 6 uker (11).

Lizarrade og medarbeidere fant i en randomisert dobbelblind studie ingen forskjell i effekt på ansiktsrynker hos 30 pasienter som enten fikk fersk BTX-A-oppløsning eller BTX-A-oppløsning som var lagret i kjøleskap ved + 4 °C i 1 uke. Det er ikke entydig spesifisert, men det var trolig Botox som ble benyttet (12).

Yang og medarbeidere sammenlignet i sin studie nevnt ovenfor også effekten av fersk rekonstituert Botox med rekonstituert Botox oppbevart i kjøleskap ved + 4 °C i 2 uker hos ytterligere 20 friske frivillige. De fant ingen forskjell i potens eller effektvarighet på rynker i pannen ved bruk av fersk versus lagret Botox, og det ble ikke registrert noen bivirkninger hos pasientene (6).

Tolkning av dataene
Kort oppsummert viser tilgjengelige studier noe motstridende resultater med tanke på hvorvidt rekonstituert Botox beholder effekten ved nedfrysning eller forlenget oppbevaring i kjøleskap. De fleste humane studiene har imidlertid ikke vist noen tydelig reduksjon i klinisk effekt ved bruk av Botox som hadde vært nedfryst eller oppbevart flere uker i kjøleskap etter rekonstituering. Når det gjelder de negative resultatene fra dyrestudiene har flere forfattere påpekt at disse ikke uten videre kan ekstrapoleres til mennesker. Dette både fordi det er påvist artsforskjeller med hensyn til kliniske effekt av botulinumtoksin, men også fordi LD50 (letal dose hos forsøksdyr) ikke er en god prediktor for kliniske relevant muskelparalyse hos mennesker (3,4,6,10). En kilde viser også til at formuleringen i Botox ble endret i 1997, etter at musestudien til Gartlan og Hoffman ble gjennomført (5). Det er også påpekt at den spesielt lave frysetemperatur (-70°C) som ble brukt i Gartlan-studien kan ha påvirket stabiliteten til botulinumtoksinet (16).

Flere forfattere uttrykker bekymring med hensyn til om rekonsituert Botox beholder sin mikrobiologiske kvalitet ved lagring, spesielt med tanke på at det benyttes steril, men ukonservert saltsvannsoppløsning. Vi har ikke funnet data som har vist økt infeksjonsfare ved lagring av rekonstituert Botox, og flere forfattere påpeker at de ikke har registrert at dette er noe problem i klinisk praksis (3,10,16). Kontaminering vil trolig først og fremst kunne være et problem ved gjentatte uttrekk over tid fra samme hetteglass, noe som i de aller fleste studiene som vi har gjennomgått ovenfor ikke er undersøkt.

KONKLUSJON
Produsenten anbefaler administrasjon av Botox innen 24 timer etter rekonstituering, og at preparatet i løpet av denne tiden oppbevares i kjøleskap. Produsentens oppbevaringsråd er imidlertid utfordret i flere holdbarhetsstudier. Tilgjengelig studier har gitt noe motstridende resultater, men de fleste humane studiene har vist at rekonstituert Botox enten kan fryses ned eller oppbevares flere uker i kjøleskap uten noen tydelig reduksjon i klinisk effekt. Mikrobiologisk kvalitet av lagret, rekonstituert Botox er mangelfullt dokumentert. Gjentatte uttrekk fra samme beholder over tid vil være en risikofaktor i så måte.

Referenser:
  1. Gartlan MG, Hoffman HT. Crystalline preparation of botulinum toxin type A (Botox): degradation in potency with storage. Otolarynol Head Neck Surg 1993; 108: 123-40.
  2. Jabor MA, Kaushik R et al. Efficacy of reconstituted and stored botulinum toxin type A: an electrophysiological and visual study in the auricular muscle of the rabbit. Plast Reconstr Surg 2003; 111(7): 2419-26.
  3. Sloop RR, Cole BA et al. Reconstituted botulinum toxin type A does not lose potency in humans if it is refrozen or refrigerated for 2 weeks before use. Neurology 1997; 48: 249-53.
  4. Thomas JP, Siupsinskiene N. Frozen versus fresh reconstituted botox for laryngeal dystonia. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135(2): 204-8.
  5. Parsa AA, Lye KD et al. Reconstituted botulinum type A neurotoxin: clinical efficacy after long-term freezing before use. Aesthetic Plast Surg 2007; 31(2): 188-91; discussion 192-3.
  6. Yang GC, Chiu RJ et al. Questioning the need to use Botox within 4 hours of reconstitution: a study of fresh vs 2-week-old Botox. Arch Facial Plast Surg 2008; 10(4): 273-9.
  7. Elmas C, Ayhan S et al. Effect of fresh and stored botulinum toxin a on muscle and nerve ultrastructure: an electron microscopic study. Ann Plast Surg 2007; 59(3): 316-22.
  8. Shome D, Nair AG et al. Botulinum toxin A: is it really that fragile a molecule? Botulinum toxin A: is it really that fragile a molecule? Dermatol Surg 2010; 36(Suppl 4): 2106-10.
  9. Paik NJ, Seo K et al. Reduced potency after refrigerated storage of botulitum toxin A: human extensor digitorum brevis muscle study. Mov Disord 2006; 21(10): 1759-63.
  10. Park MY, Ahn KY. Effect of the refrigerator storage time on the potency of botox for human extensor digitorum brevis muscle paralysis. J Clin Neurol 2013; 9(3): 157-64.
  11. Hexsel DM, De Almeida AT et al. Multicenter, double-blind study of the efficacy of injections with botulinum toxin type A reconstituted up to six consecutive weeks before application. Dermatol Surg 2003; 29(5): 523-9.
  12. Lizarralde M, Gutiérrez SH et al. Clinical efficacy of botulinum toxin type A reconstituted and refrigerated 1 week before its application in external canthus dynamic lines. Dermatol Surg 2007; 33(11): 1328-33; discussion 1333.
  13. Trindade De Almeida AR et al. Handling botulinum toxins: an updated literature review. Dermatol Surg 2011; 37(11): 1553-65.
  14. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Botox. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 31.07.2013)
  15. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Botox. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/ (Godkjent: 11.09.2013).
  16. Greene P. Potency of frozen/thawed botulinum toxin type A in the treatment of torsion dystonia. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 109(5): 968-9.