Frågedatum: 2013-10-23

RELIS database 2013; id.nr. 3302, RELIS Nord-Norge

Muskel- og leddsmerter etter seponering av budesonid kapsler

Fråga: Spørsmål fra lege: Jeg har en pasient som fikk muskel- og leddsmerter kort tid etter seponering av Entocort (budesonid) som vedkommende fikk mot sin Morbus Crohn. Pasienten har brukt medikamentet uten opphold i mange år. Det er nå 5 måneder siden seponering, og vedkommende har lite bedring av smertene. Vondt i fingre, knær, rygg og føtter, men det er ingen synlige tegn til inflammasjon. I Felleskatalogen står det under forsiktighetsregler at "uvelhet på en uspesifikk måte kan oppstå ved seponering, for eksempel smerter i muskler og ledd", men jeg har problemer med å finne ytterligere informasjon om det. Har dere noe informasjon om muskel- og leddsmerter etter seponering av Entocort?

Svar: Seponering av glukokortikoider Ved seponering av glukokortikoider med systemisk effekt kan pasienter oppleve seponeringssymptomer. Glukokortikoider påvirker hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen (HPA) og gir mindre grad av endogen sekresjon av adrenokortikotropt hormon (kortikotropin) med mulig atrofisk binyrebark (1). Seponering av glukokortikoider kan i noen tilfeller gi symptomer som involverer eller ligner på tilbakefall av underliggende sykdom. Andre symptomer kan være blant annet myalgi og atralgi (1). Sekundær binyrebarksvikt som følge av langvarig glukokortikoidbehandling kan blant annet gi smerter i muskler og ledd (2). Etter langvarig bruk kan det være nødvendig med nedtrapping over lang tid (2).

I en artikkel er "pseudoreumatisme" etter seponering av glukokortikoid omtalt som en mulig differensial diagnose ved ledsagende leddsmerter hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom (3). Budesonid i depotkapsler kan gi systemiske glukokortikoideffekter i varierende grad (4, 5, 6). Etter en enkeltdose budesonid hos pasienter med aktiv Crohns sykdom, er den systemiske tilgjengeligheten 12-20 %. Hos friske individer er den tilsvarende systemiske tilgjengeligheten 9-12 %. Etter åtte ukers gjentatt dosering nærmer den systemiske tilgjengeligheten seg samme verdi som hos friske individer (4). Den lave systemiske tilgjengeligheten kommer av stor grad av first-pass metabolisme, men er likevel så stor at plager ved seponering kan forventes (4). Vi har imidlertid ikke funnet informasjon om risikoen for seponeringssymptomer etter bruk av budesonid depotkapsler. Budesonid 9 mg daglig gir sammenlignet med prednisolon 40 mg likeverdig klinisk remisjonsfrekvens hos pasienter med Crohns sykdom av mild til moderat grad, men signifikant mindre påvirkning av HPA-aksen (4). Likevel er varighet av behandling samt dose viktige faktorer for å avgjøre grad av suppresjon av HPA-aksen etter seponering av glukokortikoider. Pasienters ulike følsomhet for indusering av suppresjon kan variere og er derfor også viktig (1).

Artralgi som ekstraintestinal manifestasjon ved Morbus Crohn
Pasienter med Morbus Crohn presenteres i en del tilfeller med ledsagende ekstraintestinale manifestasjoner, blant annet atralgi, ofte uten skade på involverte ledd. Graden av symptomer fra leddene ser ut til å henge sammen med sykdomsaktiviteten i tarmen (7). I en artikkel publisert i 2000, undersøkte forfatterne effekten av budesonid depotkapsler på leddsmerter hos pasienter med Morbus Crohn (8). Mange pasienter opplevde klinisk remisjon av sine leddsmerter med 9 mg budesonid daglig. Forfatterne angir at effekten enten kan skyldes systemisk effekt av budesonid til tross for omfattende first-pass metabolisme og/eller en indirekte effekt sekundært til tilhelende effekt på tarmmucosaen og dens sammenheng med aktivering av immunforsvaret (8). I en liten dobbeltblindet studie ble pasienter med på aktiv behandling for reumatoid artritt randomisert til 9 mg budesonid deptotkaspler eller placebo og fulgt over 4 uker. Pasientene som fikk budesonid opplevde blant annet en signifikant bedring og redusert forekomst av ømme og hovne ledd (9). Dette kan tyde på at peroralt administrert budesonid gir tilstrekkelig systemeffekt til å lindre leddplager.

KONKLUSJON
Budesonid depotkapsler har en viss systemisk tilgjengelighet. Studier tyder på at den er såpass uttalt at pasienter kan få systemiske effekter i form av bedring av ekstraintestinale manifestasjoner (eller andre muskel- og leddsmerter). Seponering av langtids budesonidbehandling kan gi smerter fra muskler og ledd. En del pasienter med Morbus Crohn har samtidige ekstraintestinale manifestasjoner i form av blant annet atralgi. Leddsmertene pasienten opplever kan ha flere årsaker. Om smertene kan skyldes seponering, suppresjon av HPA-aksen eller avdekking av ekstraintestinale manifestasjoner bør eventuelt utredes videre.

1. MedicinesComplete. Withdrawal of corticosteroids. http://www.medicinescomplete.com/mc/martindale/current/1060-a4-j.htm (Sist oppdatert 12. juli 2006).
2. Norsk elektronisk legehåndbok. Binyrebarksvikt. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret 28. september 2007).
3. Ardizzone S, Puttini PS et al. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Dig Liver Dis. 2008; 40 Suppl 2: s 253-9.
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Entocort depotkapsler. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 10. juli 2012).
5. Peppercorn MA. Budesonid in the treatment of Crohn disease. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 5. mars 2013).
6. Farrel RJ, Peppercorn MA. Overview of the medical management of mild to moderate Crohn disease in adults. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 23. april 2013).
7. Helms RA et al, editors. Texbook of therapeutics, drug and disease managemnt; 8th ed.; (Sidetall 1257-78)
8. Florin TH, Graffner H et al. Treatment of joint pain in Crohn's patients with budesonide controlled ileal release. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2000; 27(4): 295-8.
9. Sheldon P. Ileum-targeted steroid therapy in rheumatoid arthritis: double-blind, placebo-controlled trial of controlled-release budesonide. Rheumatol Int. 2003; 23(4):154-8.