Frågedatum: 2013-11-11

RELIS database 2013; id.nr. 3329, RELIS Nord-Norge

Avføringsmidler - Retningslinjer

Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Norsk Geriatrisk Forenings offisielle metodebok angir følgende regime ved forstoppelse og tarmtømming: Ved lite alvorlige forstoppelse gis Laktulose med tillegg av Toilax (bisakodyl) kveld. Ved sterkere symptomer gis Toilax eller Laxoberal (natriumpikosulfat) kveld etterfulgt av Dulcolax (bisakodyl) rektalt neste dag. Deretter Oljeklyster og eventuell manuell plukking.

Finnes det noen andre nasjonale retningslinjer for bruk av laksantia? Ved flere sykehjem brukes også Movikol og Parafin. Hvilken plass har dette i behandlingen?

Når det gjelder parafins effekt på opptak av fettløselige vitaminer har RELIS tidligere skrevet at dette ikke er klinisk relevant ved korttidsbruk. Hva definerer dere her som kort tids bruk?

Ved flere sykehjem brukes Laxoberal (natriumpikosulfat) i stor grad. Er sikkerheten rundt dette preparatet bedre enn for de øvrige kontaktlaksantia?

Svar: Internasjonalt finnes det en rekke retningslinjer for behandling av kronisk forstoppelse (1,2,3). Ikkefarmakologisk intervensjon har en sentral plass, for eksempel kostomlegging, økt fysisk aktivitet og seponering av legemidler som virker forstoppende. Det er også vesentlig at eventuell underliggende sykdom behandles optimalt.

Vi presiserer at selv om det finnes detaljerte retningslinjer, kan det være gode grunner til å ikke følge dem slavisk. Den aktuelle pasientgruppen er svært variert, både når det gjelder årsak, alvorlighetsgrad objektivt og subjektivt. Flere av retningslinjene åpner også for individuelle tilpasninger .

NICE-retningslinjene
Britiske National Institute for Health and Care Excellence (NICE) har utarbeidet evidensbaserte retningslinjer for håndtering av obstipasjon (3). Disse kan være et supplement eller alternativ til anbefalingene fra Norsk geriatrisk forening. Hovedmomentene gjengis her.

NICE anbefaler å starte med tarmtømming. For hard avføring anbefales en høy dose peroral makrogol (Movicol), eventuelt kombinert med et peroralt stimulerende laksantium etter noen dagers behandling med makrogol. Ved myk avføring er det mer aktuelt å prøve først med stimulerende laksantium. Dersom en ikke får tømt med perorale midler kan en vurdere å forsøke rektale preparater, bisakodyl er førstevalg. En rekke alternativer ved ufullstendig tømming beskrives i NICE-retningslinjene.

Dersom det er behov for avføringsmidler etter tømming, anbefaler NICE å starte med et romoppfyllende laksantium (for eksempel loppefrø). Dette forutsetter tilstrekkelig væskeinntak. Dersom avføringen forblir hard, anbefales tillegg av eller bytte til et osmotisk virkende middel.

Laktulose anbefales som osmotisk virkende middel hvis makrogol (Movicol) ikke er effektivt eller ikke tolereres.

Dersom avføringen er myk, men vanskelig å få ut, anbefales å legge til et stimulerende middel.

Dose og valg av avføringsmiddel justeres i henhold til symptomer, behandlingsrespons og hva pasienten foretrekker. Dosen justeres gravis oppover til en oppnår en eller to daglige defekasjoner med myk avføring.

Hvis man ikke oppnår dette målet med minst to ulike avføringsmidler fra ulike klasser etter seks måneder, kan en vurdere prucaloprid (Resolor), men bare hos kvinner.

Flytende parafin
RELIS har tidligere utredet bruk av flytende parafin ved forstoppelse hos eldre (4). Konklusjonen er at flytende parafin peroralt kan være et naturlig valg hos enkelte dehydrerte pasienter.

En oversiktsartikkel konkluderer med at det er klare indikasjoner på at lagre av fettløselige vitaminer ikke tømmes ved behandling med flytende parafin (5). Studier av fire til seks måneders varighet har ikke vist negative effekter på nivåer av retinol eller vitamin E.

Natriumpikosulfat
RELIS har tidligere i en utredning av spørsmål om maksimal dose og varighet av behandling med natriumpikosulfat (6) referert til en retrospektiv studie med 35 pasienter som brukte preparatet minst ukentlig i perioder på mellom tre måneder og over 20 år (median 10 år). Pasientene brukte i ­median 18 dråper ukentlig i starten og økte til 30 dråper ukentlig ved lengre tids behandling. Ingen skade på tarmen eller forstyrrelse i elektrolyttbalansen ble påvist. Forfatterne av studien påpeker at til tross for at man anbefaler å bruke natrium­pikosulfat kun for korttidsbehandling, ­finnes ingen studier som beskriver negativ påvirkning på tarmen eller økt dosebehov ved langtidsbehandling (7).

Sennosider er assosiert med misfarging av tykktarm (melanosis coli), men det er ikke dokumentert at disse preparatene har noen skadelige effekter på tarmen (8).

Konklusjon
Internasjonalt finnes det en rekke retningslinjer for behandling av forstoppelse. Et godt eksempel på evidensbaserte retningslinjer er utarbeidet av britiske NICE. Individuell tilpasning av behandlingen ut over det som retningslinjer kan beskrive er ofte nødvendig.

Makrogol er ett av flere osmotisk virkende midler som er aktuelle ved hard avføring, både ved tømming og som vedlikeholdsbehandling. I følge NICE er makrogol foretrukket fremfor laktulose.

Flytende parafin er særlig nyttig hos dehydrerte pasienter. Studier på inntil et halvt års varighet har ikke vist negativ effekt på serumkonsentrasjon av fettløselige vitaminer.

Det er ikke holdepunkter for at natriumpikosulfat medfører negativ påvirkning på tarmen eller økt behov for doseøkning ved langtidsbehandling, men det er usikkert om dette legemiddelet er tryggere enn andre kontaktlaksantia.

1. http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/05_constipation.pdf
2. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Constipation. Gastroenterology 2013; 144: 211-7.
3. http://cks.nice.org.uk/constipation#azTab (lest 07. november 2013)
4. RELIS database 2013; spm.nr. 3210, RELIS Nord-Norge.
5. Clark JH, Russell GJ et al. Serum beta-carotene, retinol, and alpha-tocopherol levels during mineral oil therapy for constipation. Am J Dis Child 1987; 141(11): 1210-2.
6. RELIS database 2006; spm.nr. 3946, RELIS Vest.
7. Bengtsson M, Ohlsson B. Retrospective study of long-term treatment with sodium picosulfate. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 433–4.
8. Morales MA, Hernández D et al. Is senna laxative use associated to cathartic colon, genotoxicity, or carcinogenicity? J Toxicol 2009; 2009: 287247.