Frågedatum: 2013-11-15

RELIS database 2013; id.nr. 3337, RELIS Nord-Norge

Ibuprofen eller acetylsalisylsyre ved feber(krampe) hos spedbarn

Fråga: Henvendelse fra lege: Hva er siste nytt i behandling av feber hos spedbarn 2 måneder? Har en pasient som er innlagt for feberkramper. Paracetamol har liten effekt på feberen. Er det utrygt å gi ibuprofen eller acetylsalisylsyre?

Svar: Barnelegeforeningens anbefalinger
Generell veileder for pediatri angir at ved bruk av antipyretika til spedbarn utgjør paracetamol basisvalget, blant annet på grunn av få bivirkninger ved terapeutiske doser. Ved manglende effekt med adekvate doser paracetamol hos barn > 3 måneder kan skifte til ibuprofen vurderes. Ibuprofen anbefales imidlertid ikke til barn < 3 måneder. Acetylsalisylsyre (ASA) er assosiert med Reye’s syndrom og skal ikke brukes ved feber (1). Vi har konferert med overlege ved barneavdelingen ved UNN angående bruk av ibuprofen til spedbarn med feber(kramper) som ikke responderer på paracetamol. Vedkommende poengterte at diagnosen feberkramper forutsetter at barnet er over 6 måneder gammel, så per definisjon har barnet ikke feberkramper (men feber av en eller annen årsak og samtidig kramper). Videre er det svært sjelden at barn i den alderen har så høy feber, og vedkommende hadde selv liten erfaring med ibuprofen i denne aldersgruppen. Det ble også bekreftet at ASA ikke anses å være aktuelt å bruke i en slik situasjon (2). Vi har også vært i kontakt med barneavdelinger på andre norske sykehus, og bruk av ibuprofen hos små barn 3 måneder avgjøres etter en individuell vurdering (3).

Feber er en del av kroppens infeksjonsforsvar og er i utgangspunktet gunstig. På generell basis, og særlig ved ikke-livstruende infeksjoner, anbefales derfor ikke medikamentell behandling av feber. Ved akutt sykdom som for eksempel ved sepsis, bør en likevel behandle feber da feber øker metabolismen og kan for eksempel forverre hjertesvikt. Antipyretika gir også kortvarig oppsving i allmenntilstand slik at syke barn drikker og spiser bedre (4a). Når det gjelder feberkramper påpeker flere nyere kilder, inkludert barnelegeforeningens veiledere, at tilgjengelig dokumentasjon viser at bruk av antipyretika ikke forebygger feberkramper (1,4-9). I forhold til pågående anfall anbefaler Akuttveilederen at det ved langvarige anfall og ved behov etter anfallet for å bedre barnets allmenntilstand gis paracetamol 15–20 mg/kg rektalt og eventuelt ibuprofen 10 mg/kg rektalt. Feber skal behandles aktivt hvis feberkrampen varer > 10–15 minutter. (4b). For øvrig påpeker flere kilder viktigheten av å identifisere og behandle eventuell underliggende årsak til feberen, ofte infeksjon (4-6).

Nedenfor følger en gjennomgang av dokumentasjon på bruk av henholdsvis ASA og ibuprofen hos barn/spedbarn.

Acetylsalisylsyre og barn med feber
Acetylsalisylsyre (ASA) skal brukes med forsiktighet til barn, da det er grunn til å anta at det er en sammenheng mellom Reye’s syndrom og ASA brukt ved feber forårsaket av virusinfeksjon hos barn og ungdom. Reye’s syndrom er sjelden men potensielt fatal tilstand med akutt encefalopati og hepatisk dysfunksjon. Tilstanden oppstår vanligvis hos et tidligere friskt barn i kjølvannet av en viral infeksjon, hyppigst varicella eller influenza B, men har også vært rapportert ved andre virusinfeksjoner. Forløpet er typisk tofasisk, først med symptomer på virusinfeksjon, etterfulgt av et symptomfritt intervall på 2-3 dager, før symptomer på alvorlig sykdom oppstår med uttalt oppkast og nedsatt bevissthet. Tilstanden kan raskt progrediere til kramper, bevisstløshet og død (10-12).

Hvorvidt det er en direkte årsakssammenheng mellom bruk av ASA hos barn og utvikling av Reye’s syndrom er omdiskutert, men indisiene er ganske sterke (10-12). Etter at sammenhengen mellom bruk av ASA hos barn med feber og Reye’s syndrom ble påvist og myndighetene begynte å advare mot slik bruk, har forekomsten av syndromet sunket dramatisk. I USA ble det i 1980 rapportert om 555 tilfeller på Reyes syndrom, mens det i perioden 1994 til 1997 ikke var mer enn 2 tilfeller per år. Patogenesen er usikker. Det har vært foreslått immunologiske og infeksiøse mekanismer, og ASA synes å virke som en ko-faktor/trigger hos sensitive pasienter. In vitro-studier har vist at ASA kan hemme viktige mitokondriefunksjoner, noe som potensielt kan bidra til organellesvikt, som er den sentrale biokjemiske dysfunksjonen ved Reye’s syndrom. Forfatteren av en oversiktsartikkel fra 2006 påpeker at det er viktig å opprettholde advarselen om bruk av ASA hos barn med feber for å hindre at Reye’s syndrom på nytt blir en årsak til mortalitet og morbiditet (10).

Nedre aldersgrense for bruk av ASA ved feber
Det er ulike anbefalinger når det gjelder nedre aldersgrense for behandling med ASA hos barn som har feber. Den norske barnelegeforeningen angir som nevnt tidligere at ASA ikke skal brukes ved feber (aldersgrense ikke spesifisert) (1). Britiske BNF for Children angir at ASA er kontraindisert hos barn < 16 år bortsett fra ved spesifikke indikasjoner, som Kawasakis syndrom og som antiplatebehandling (13a). I USA frarådes bruk av ASA ved febersykdom hos personer under 19 år (12). Også flere oppslagsverk advarer mot bruk av ASA hos barn og ungdom med virusinfeksjon (spesielt varicella eller influensasymptomer) med eller uten feber (14-17).

Ibuprofen og barn med feber
To nylig publiserte oversiktsartikler viser til at det ikke er dokumentert at ibuprofen er bedre enn paracetamol på noen av parameterne for feberkontroll, bortsett fra litt lengre varighet av antipyretisk effekt (6-8 timer sammenlignet med 4-6 timer for paracetamol). Sikkerheten for paracetamol og ibuprofen er sammenlignbar, men gastritt og gastrointestinalblødning er vanligere ved ibuprofen. Ibuprofen virker ved å hemme syntesen av prostaglandiner som er viktig for opprettholdelse av renal blodgjennomstømning. Ibuprofen kan dermed potensielt være nefrotoksisk, og bør brukes med forsiktighet hos barn med nedsatt nyrefunksjon, kardiovaskulær sykdom, dehydrering eller hos barn som også bruker andre nefrotoksiske legemidler. Barn under 6 måneder anses for å være en risikogruppe i forhold til nefrotoksisitet på grunn av potensielt nedsatt eliminasjonskapasitet for ibuprofen samt umoden nyrefunksjon. Det kan for øvrig også nevnes at det mistenkt å være en sammenheng mellom bruk av ibuprofen og invasiv gruppe A streptokokkinfeksjon hos barn med varicella, men tilgjengelig dokumentasjon gir ikke grunnlag for å konkludere om eventuell årsakssammenheng (8,9).

Alternerende bruk av paracetamol og ibuprofen er vist å gi lavere temperatur og høyere andel afebrile barn etter 4-8 timer enn ved monoterapi, men feberen har kommet tilbake, og det er ikke vist at alternerende/kombinasjonsbehandling bedrer det kliniske utfallet (8,9).

Nedre aldersgrense for bruk av ibuprofen ved feber
Forfatterne av den ene oversiktsartikkelen viser til at det foreligger for lite data til å spesifikt anbefale bruk av ibuprofen mot feber eller smerte hos barn under 6 måneder (8). Et amerikansk pediatrisk oppslagsverk angir at i USA er bruk av ibuprofen ved feber bare godkjent til barn> 6 måneder, og antipyretisk dosering for barn< 6 måneder angis ikke (17). Den norske barnelegeforeningen angir som tidligere nevnt at bruk av ibuprofen kan vurderes hos barn> 3 måneder (1). I følge BNF for children er ibuprofen ikke godkjent for bruk hos barn under 3 måneder eller ved kroppsvekt mindre enn 5 kg. Følgende per oral dosering oppgis imidlertid ved mild til moderat smerte, smerte og inflammasjon etter bløtvevsskader eller feber med ubehag (13b):

Barn 1-3 måneder: 5 mg/kg 3-4 daglig
Barn 3-6 måneder: 50 mg 3 ganger daglig, maksimalt 30 mg/kg daglig oppdelt i 3-4 doser
Barn 6 måneder - 1 år: 50 mg 3-4 daglig, maksimalt 30 mg/kg daglig oppdelt i 3-4 doser

KONKLUSJON
Paracetamol utgjør basisbehandlingen ved feber hos spedbarn. Acetylsalisylsyre frarådes hos barn med feber på grunn av risiko for Reye’s syndrom. Ibuprofen kan være et alternativ eller tillegg til paracetamol hos barn >3 måneder, men vær oppmerksom på risiko for gastrointestinalirritasjon og nefrotoksisitet, spesielt hos barn < 6 måneder. Bruk av ibuprofen ved feber hos barn< 3 måneder er ikke dokumentert, og bør kun skje etter en nøye nytte/risiko-vurdering. For øvrig viser vi til rådene som barnelegeforeningen gir i sine veiledere angående behandling av feber og feberkramper hos barn.

1. Norsk barnelegeforening. Generell veileder i pediatri. Behandling av feber. http://www.helsebiblioteket.no/barn-og-ungdom (Sist oppdatert 2010)
2. Overlege. Barneavdelingen. UNN, pers.medd. 30. oktober 2013
3. Sykehusfarmasøyt, Drammen sykehus, pers.medd. 8. november 2013
4. Norsk barnelegeforening. Akuttveileder i pediatri. a) Vurdering av akutt febrilt barn, b) Febekramper. http://www.helsebiblioteket.no/barn-og-ungdom (Sist oppdatert: 2012-2013)
5. Smitherman HF, Macias CH et al. Evaluation and management of fever in the neonate and young infant (less than three months of age). In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 30. oktober 2013).
6. Fishman MA. Febrile seizures. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 16. november 2012).
7. Axelsson I. Feberkramper kan inte förebyggas. Antipyretika mota rinte kramperna…men febern kanske motar infeksjonen. Lakartidningen 2010; 107(19-20): 1290-1
8. Sullivan JE, Farrar HC. Fever and Antipyretic Use in Children. Pediatrics. 2011; 127(3): 580-7.
9. Sherman JM, Sood SK. Current challenges in the diagnosis and management of fever. Curr Opin Pediatr 2012; 24(3): 400-6.
10. Glasgow JF. Reye's syndrome: the case for a causal link with aspirin. Drug Saf 2006; 29(12): 1111-21.
11. Schrör K. Aspirin and Reye syndrome. A review of the evidence. Pediatr Drugs 2007; 9(3): 195-204.
12. Beutler AI, Chesnut GT et al. FPIN's Clinical Inquiries. Aspirin use in children for fever or viral syndromes. Am Fam Physician 2009; 80(12): 1472-4.
13. BNF for Children 2013. a) Aspirin, b) Ibuprofen. http://www.medicinescomplete.com/ (Lest: 7. november 2013).
14. Lexi-drugs in Lexicomp. Aspirin. http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 14. november 2013).
15. Micromedex® 2.0 (electronic version). Aspirin (Drugdex System). http://www.micromedexsolutions.com/ (Lest: 14. november 2013).
16. McEvoy GK, editor. Salicylates general statement. The AHFS Drug Information, In Lexicomp. http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 14. november 2013).
17. Pediatric and Neonatal Lexi-Drugs, In Lexicomp. Aspirin. http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 14. november 2013).