Topikal nystatin ved soppinfeksjon på brystknopper
Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Vil Mycostatin (nystatin) mikstur ha god nok effekt på soppinfeksjon på brystknopper? (Altså at man smører det på) Vil det ha noe å si om formuleringen er med eller uten sukker? Vil Canesten (klotrimazol), eller Daktacort (mikonazol + hydrokortison) eller Nystatin (uregistrert) krem være bedre alternativer? Vi har en del resepter der både mor og barn skal behandles med Mycostatin mikstur. Vil det være bedre å få legene til å endre forskrivningspraksis, eventuelt tipse kunden om alternativ?
Svar: Behandling av soppinfeksjon på brystet
Nasjonal kompetansetjeneste for amming utga i oktober 2012 et informasjonsskriv angående behandling av soppinfeksjon på brystet. I følge dette bør det forskrives medisiner til både mor og barn ved symptomer hos mor, da mor og barn kan smitte hverandre. Til mor er førstevalget klotrimazol krem. Kremen skal påføres i tynt lag på brystknoppene samt på det brune området rundt etter hver amming. Kremen kan smøres på inntil 8 ganger i døgnet, og behøver ikke tørkes av før hver amming. Det bør behandles i minimum 14 dager, og hos noen kvinner kan det være behov for lengre behandlingstid. Krem med mikonazol (Daktar) kan være et alternativ. Andre ikke-medikamentelle tiltak bør også gjennomføres for å påhjelpe behandlingen av soppinfeksjonen. For eksempel bør man bruke nye ammeinnlegg etter hver amming og vaske BH, sengetøy og klær på minst 60 grader i behandlingsperioden (1, vedlagt). Ved residiverende infeksjoner hos mor eller ved manglende effekt av lokal behandling må det vurderes om det bør startes med systemisk behandling med flukonazol (1). Klotrimazolkrem angis også som førstevalg ved soppinfeksjon på brystene i de oppdaterte faglige retningslinjene for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (2).
Behandling diebarnet
Ved behandling av sopp i barnets munn pensles det med nystatin (Mycostatin) mikstur 4 ganger daglig etter amming i minst 14 dager. Eventuelt synlig hvitt/prikkete belegg i barnets munn kan forsøkes fjernet ved forsiktig vask av barnets munn med en våt kompress før man pensler med nystatin mikstur. Dette gir bedre kontakt for nystatin med barnets munnslimhinne (1). På det norske markedet finnes tre nystatin miksturer som alle markedsføres som Mycostatin. RELIS har i en nylig publisert utredning angitt at originalpreparatet fra Bristol Myers Squibb ikke inneholder sukker, mens de øvrige to preparatene som markedsføres av Orifarm og 2care4, er parallellimporterte produkter med innehold av sukker (3). En kilde angir at erfaring har vist at miksturen som inneholder sukker har dårligere effekt enn den sukkerfrie miksturen (1), og teoretisk kan sukker gi økt oppvekst av sopp. Vi kan imidlertid ikke finne at det foreligger dokumentasjon for at nystatin mikstur med sukker gir dårligere effekt enn nystatin uten sukker. Den kliniske relevansen av sukkerinnholdet i forhold til effekt er etter vår vurdering derfor usikker. Sukkerinnholdet kan derimot være et problem i forhold til utvikling av karies, og nystatin mikstur uten sukker bør fortrinnsvis brukes hos diebarn etter tannfrembrudd.
Annen behandling
Dersom foreslåtte tiltak ikke gir tilstrekkelig effekt, kan kombinasjon av hydrokortison og mikonazol (Daktacort) forsøkes. RELIS angir i en publikasjon fra 2009 at enkelte ammende har brukt preparatet med god effekt i tilfeller der det er tvil om det dreier seg om soppinfeksjon/ og eller eksem på brystet (5).
I følge skrivet fra Nasjonal kompetansetjeneste for amming bør ikke nystatin mikstur brukes topikalt på brystet da en del kvinner har rapportert om sviing og ytterligere sår og tørr hud ved slik applikasjon (1). Lokal behandling nystatin krem var tidligere ansett som førstevalg på brystkroppene, da klinisk erfaring indikerte bedre effekt enn for eksempel klotrimazol. Dette var ikke dokumentert (6). Nystatin krem kan nå skaffes ved søknad om godkjenningsfritak, og kan være et alternativ dersom behandling med klotrimazolkrem ikke gir god nok effekt.
Andre råd
Pumpemelk fra perioden med soppinfeksjon bør ikke fryses og gis på et senere tidspunkt. Frysing dreper ikke sopp, og det er usikkert om melken kan smitte barnet igjen dersom den blir gitt etter at behandlingen er ferdig (1).
KONKLUSJON
Nystatin mikstur anbefales ikke brukt topikalt ved soppinfeksjon på brystknopper, da erfaring tilsier at det kan forverre symptomene. Klotrimazol krem er i følge flere kilder førstevalg ved behandling av mor. Til barnet anbefales pensling med nystatin mikstur uten sukker, da sukker har flere ugunstige effekter. Mikonazol krem eller kombinasjon av mikonazol og hydrokortison kan være et alternativ. Nystatin krem er tilgjengelig via godkjenningsfritak og er ikke lenger ansett som førstevalg, men kan også være et alternativ dersom behandling med klotrimazol ikke fører frem.
- Nylander G, Tufte E et al. Nasjonal kompetansetjeneste for amming. Soppinfekesjon på brystet. (Utgitt oktober 2012).
- Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. (Side 230-234). (Utgitt november 2012)
- RELIS database 2013; spm.nr. 4817, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- Statens legemiddelverk. Nystatin mikstur (Mycostatin) ikke på byttelisten. http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Blaa_resept_og_pris/Sider/Nystatin-mikstur-(Mycostatin)-ikke-på-byttelisten.aspx (Publisert: 13. desember 2011)
- Huynh TTM. Lokale soppmidler og amming. Utposten. (Publisert 10. november 2009)
- Nordeng H, Tufte E et al. Behandling av mastitt i allmennpraksis. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 3027?–?30.