Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Surgjøring av urin ved bruk av antibiotika brukt mot urinveisinfeksjon



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Jeg lurer på om det er kontraindisert å surgjøre urinen ved noen av legemidlene ved urinveisinfeksjon. Spørsmålet gjelder pivmecillinam, nitrofurantoin, trimetoprom og amoksicillin.

Svar: Urinens pH er vanligvis i området 5-6. Verdien varierer med kosthold; blant annet har vegetarianere ofte høyere pH i urinen enn personer med et mer variert kosthold. Ved urinsyrekonkrement bør pH i urinen holdes over 6-6,5 fordi mest mulig av urinsyren da er dissosiert til det mer løselige urat (1). Askorbinsyre anbefales ofte som forebyggende behandling mot urinveisinfeksjoner. Klinisk dokumentasjon for effekten av dette er imidlertid begrenset. -studier har vist at vitamin C kan ha bakteriostatisk effekt i urin. Dette kan skyldes lavere pH i seg selv, eller at nitratforbindelser i urinen reduseres til reaktive nitrogenoksider (2). Bufferkapasiteten i urinen er stor, og inntak av selv relativt store doser askorbinsyre (vitamin C) gir kun begrenset reduksjon av pH. Dette er nærmere beskrevet i en artikkel som RELIS tidligere har publisert (2). Vi oppsummerer her relevante data for pivmecillinam, nitrofurantoin, trimetoprom og amoksicillin brukt ved urinveisinfeksjon.

Pivmecillinam
Pivmecillinam absorberes godt og hydrolyseres raskt til mecillinam. Mecillinam metaboliseres til en viss grad, og 8-23 % av gitt dose kan påvises som metabolitter. Utskillelse: Hovedsakelig via nyrene, ca. 50 % i løpet av 6 timer. Utskillelsen er forsinket ved nedsatt nyrefunksjon. Pivalinsyre skilles ut som konjugat med karnitin (4).

Det er ikke nevnt i preparatomtalen at urin-pH har betydning verken for for effekten av mecillinam eller for eliminasjon av konjugatet. Vi har heller ikke funnet opplysninger om dette ved søk i Medline.

Nitrofurantoin
I følge preparatomtalen har nitrofurantoin bakteriostatisk og baktericid effekt, og effekten er størst ved lav pH. Surgjøring av urinen øker reabsorpsjonen av nitrofurantoin i de distale tubuli og forhøyer den antibakterielle effekten. Resorpsjon fra distale tubuli til nyrevev skjer særlig ved pH under 7 (5).

Trimetoprim
Trimetoprim brukes både ved akutte urinveisinfeksjoner og som langtidsprofylakse ved kronisk residiverende urinveisinfeksjoner. Det elimineres hovedsakelig ved glomulær filtrasjon og renal sekresjon, og omlag 50 % skilles ut i uforandret form via nyrene. Det er ikke angitt i SPC at urinens pH har betydning verken for effekt eller eliminasjon av trimetoprim (6).

Urinveisinfeksjon kan forårsakes av mange bakterier. I en in vitro-studie der human urin ble justert til ulike pH-verdier i området 5-8 fant forfatterne økt oppvekst av flere bakteriekulturer ved pH 5 sammenlignet med høyere pH-verdier. Oppveksten av Escerichia coli, som er det vanligste agens ved UVI, var imidlertid uavhengig av pH. Surgjøring reduserte dessuten den antimikrobielle effekten av alle testede antibiotika, deriblant trimetoprim (7). Det er ellers vist at trimetoprim blokkerer epitaliale natriumkanaler (EnaC) i samlerørene i nefronene. Dette reduserer drivkraften for transport av kalium over apikalmembranen og kan resultere i hyperkalemi. Ionisert trimetoprim hemmer ATPasen, og alkalinisering av urinen er en mulig strategi for å redusere retensjonen av kalium (8).

Amoksicillin
Omlag 60-80 % av en oral dose amoksicillin utskilles uendret i aktiv form i urinen innen 6 timer etter administrering. Preparatomtalen inneholder ikke opplysninger om at urinens pH har betydning (9).

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet dokumentasjon som tyder på at det er kontraindisert å surgjøre urinen ved bruk av pivmecillinam, nitrofurantoin, trimetoprim eller amoksicillin. Nitrofurantion har tvert imot størst effekt ved sur pH. For øvrig er urinens bufferkapasitet stor, og normalt er urinen svakt sur med en pH i området 5-6. Det er fortsatt omdiskutert, og kun begrenset klinisk dokumentert, at inntak av store doser askorbinsyre (vitamin C) er av betydning ved urinveisinfeksjon.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. pH i urin. http://www.legehandboka.no/ (sist revidert: 10.08.2012).
  2. Hickling D, Nitti VW. Management of recurrent urinary tract infections in healthy adult women. Rev Urol 2013; 15(2): 41-8.
  3. Stenberg-Nilsen H, Westergren T. Forebygger C-vitamin urinveisinfeksjoner? Utposten 1997 nr 1. http://www.uib.no/isf/utposten/1997nr1/utp97125.htm.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Selexid. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 28.02.2012).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Furadantin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 01.01.2012).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Trimetoprim. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 19.02.2013).
  7. Burian A, Erdogan Z et al. Impact of pH on activity of trimethoprim, fosfomyocin, amkaicin colistin and ertapenem in human urine. Pharmacology 2012; 90: 281-7.
  8. Zietse R, Zoutendijk R et al. Fluid, electrolyste and acid-base disorders associated with antibiotic therapy. Nat Rev Nephrol 2009; 5: 193-202.
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Amoxicillin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 09.10.2012).