Suboxone sublingual film - bivirkninger?
Fråga: Henvendelse fra sykehusfarmasøyt: LAR-brukere rapporterer ofte opplevde bivirkninger (magesmerter, hevelse, hodepine, kvalme og sure oppstøt) ved oppstart med Suboxone sublingual film (buprenorfin/nalokson) etter overgang fra Suboxone tabletter. Kan preparatforskjeller med hensyn på eksempelvis biotilgjengelighet være bakgrunnen for dette?
Svar: Suboxone sublingual film er ikke registrert i Norge og skaffes derfor gjennom ordningen med godkjenningsfritak (1). På nettsidene til Food and Drug administration (FDA) finnes godkjent preparatomtale for det amerikanske markedet. Styrkekombinasjonene som finnes av buprenorfin/nalokson film er: 2 mg/0,5 mg, 4 mg/1 mg, 8 mg/2 mg og 12 mg/3 mg. Det angis videre at vanlige bivirkninger rapportert med Suboxone film blant annet er hodepine, ødem, kvalme og forstoppelse (2). I preparatomtalen angis det også at pasienter som byttes fra Suboxone tabletter til Suboxone film bør følges nøye opp da ikke alle styrker av filmen er bioekvivalent med tablettene (2). Bytte av kombinasjoner av ulike filmstyrker, eksempelvis en dag med 3 filmer a 4 mg/1 mg og en dag med 12/3 mg bør unngås da filmene har ulik størrelse og produsenten angir at også dette vil kunne påvirke biotilgjengeligheten. I bioekvivalensstudier gjennomført av produsenten har styrkene 2 mg/0,5 mg og 4 mg/1 mg styrkene av filmen vist samme biotilgjengelighet som tilsvarende tablettstyrker, mens 8 mg/2 mg og 12 mg/3 mg viste en høyere relativ biotilgjengelighet enn hva tilsvarende tabletter gjør (2).
Forfatterne av en randomisert blindet studie som sammenlignet Suboxone film med Suboxone tabletter konkluderte med at filmen var doseekvivalent og ga sammenlignbare kliniske resultater som tablettene. I tillegg ble det oppnådd redusert dispenseringstid samt økt pasienttilfredshet. Maksimal plasmakonsentrasjon ble ikke målt. Co for buprenorfin (like før neste dose, nullnivå) ble imidlertid målt ved 3 ulike tidspunkt (dag 5, dag 17, dag 31) for både de som fikk tabletter og film. Forfatterne fant ingen signifikant forskjell på målt Co nivå og det angis at plasmanivået var over 0,7 ng/ml (=foreslått laveste verdi for å kontrollere abstinenser) for å for begge formuleringene. Pasientene rapporterte heller ingen signifikant forskjell på de to formuleringene for subjektivt opplevde bivirkninger. Forfatterne angir samtidig at deres pasientgruppe var motivert for å forsøke en ny administrasjonsform. Det er kjent at introduksjon av en ny administrasjonsform kan være assosiert med bekymringer hos pasienter, og at dette kan påvirke effekten. Forfatterne angir også at studien var gjennomført med støtte fra industrien, og ideelt sett burde senere, uavhengige studier kunne replisere disse funnene (3).
I en oversiktsartikkel vises det til noen gjennomførte kinetikkstudier, blant annet upublisert data. Som firmaet angir i sin preparatomtale, gir film-formuleringen en liten, ikke signifikant høyere Cmax av buprenorfin enn hva tilsvarende dose med tablettene gjør. Forfatteren skriver i sin oppsummering at selv om forskjellen er liten, viser den muligens at pasientene bør monitorers med hensyn på overdose ved bytte fra tabletter til film (4).
Vurdering
Produsenten angir at grad av bioekvivalens kan variere mellom styrkene av tabletter sammenlignet med film. I tillegg kan selve filmstørrelsen påvirke dette. Det er ikke vist forskjell i bivirkningsforekomst, men kinetikkstudier viser en viss forskjell i bioekvivalens. I denne konkrete saken er de rapporterte bivirkningene kjente bivirkninger av Suboxone. Det kan likevel ikke utelukkes at enkelte pasienter kan oppleve økte bivirkninger ved bytte av administrasjonsform, blant annet på bakgrunn ulik biotilgjengelighet.
- Statens legemiddelverk. Godkjenningsfritak. http://www.legemiddelverket.no/Godkjenning_og_regelverk/Godkjenningsfritak/Sider/default.aspx (Lest: 21. februar 2014).
- Food and drug daministration, (Suboxone) http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2013/022410s015lbl.pdf (Sist oppdatert: November 2013).
- Lintzeris N, Leung SY et al. A randomised controlled trial of sublingual buprenorphine-naloxone film versus tablets in the management of opioid dependence. Drug Alcohol Depend 2013; 131(1-2): 119-26.
- Soyka M. Buprenorphine and buprenorphine/naloxone soluble-film for treatment of opioid dependence. Expert Opin Drug Deliv 2012; (11): 1409-17