Informasjon om Femarelle
Fråga: Henvendelse fra lege: Jeg har en kvinnelig pasient i 50-årene med diabetes og hypertensjon. Hun røyker ikke, men det er tidlig hjerte/kar sykdom i familien. Hun har nå fått overgangsplager og lurer på om hun kan bruke Femarelle. Har dere noe informasjon om denne og i forhold til risiko ved bruk?
Svar: Femarelle (også kalt Tofupill) er basert på tofu, som er et produkt laget av soyabønner. Tofu og andre soyapreparater inneholder planteøstrogener (fytoøstrogener), en heterogen gruppe ikke-steroide planteforbindelser som binder til østrogenreseptorer. Aktiviteten ligner selektive østrogenreseptormodulerende stoffer (SERM), som har agonistisk effekt i noen vev og antagonistisk effekt i andre vev. De antatt aktive forbindelsene i tofu (deriblant isoflavoner) antas å ha varierende grad av østrogenaktivitet. Disse finnes i ulike typer og mengder i forskjellige soyapreparater, avhengig av produksjonsteknikk og innholdet i det opprinnelige soyaproduktet. Tilgjengelig dokumentasjon er motstridende med hensyn til potensiell effekt av soyaprodukter for lindring av menopausale symptomer og osteoporose. Det synes også å være motstridende data på om soyaprodukter potensielt kan øke risikoen for brystkreft og endometriehyperplasi (1-4).
Produsenten kaller den spesifikke sammensetningen av substanser fra soyabønner som inngår i Femarelle/Tofupill for DT56a. Hver kapsel inneholder 322 mg DT56a og 108 mg linfrø (linfrø angis å sørge for best mulig opptak av DT56a). Den faktiske sammensetning av DT56a er ikke oppgitt, og man kan ikke uten videre ekstrapolere resultat fra studier med andre soyaprodukter direkte til Femarelle (1).
Det foreligger noe forskning på bruk av DT56a, men mye dreier seg om cellekulturer eller dyrestudier. Noen kliniske studier på bruk hos postmenopausale kvinner er imidlertid også publisert, enkelte bare i form av abstrakt (1, 2). Nedenfor følger en kort gjennomgang av de kliniske studiene som er publisert i fulltekst.
Kliniske studier
En dobbeltblind randomisert studie over 1 år inkluderte 98 friske postmenopausale kvinner for å undersøke effekten av Tofupill på postmenopausalt beintap, målt ved endring i beinmineraltetthet (BMD). Data på BMD ble innhentet for 82 pasienter, og av de 16 som ikke var inkludert i sluttanalysene fullførte ni studien uten at BMD ble målt, og syv frafalt av andre årsaker. Pasientene i studiegruppen fikk standard dose Tofupill (644 mg/dag) og kontrollgruppen fikk lav dose Tofupill (344 mg/dag), 250 mg kalsiumfosfat og 8 mg vitamin E. Pasientene i studiegruppen hadde økning i BMD i ryggsøylen på 3,6 %, mens BMD hos kontrollgruppen var uforandret. Hverken studie- eller kontrollgruppen hadde endring i BMD i lårhalsen. Ingen av pasientene rapporterte bivirkninger, og det var ingen endring i endometrietykkelsen eller i nivå av FSH og østradiol (5).
Den samme forskergruppen har i en tilnærmet identisk dobbeltblind randomisert studie sammenlignet effekten av standard dose Femarelle (644 mg/dag) med lav dose Femarelle (344 mg/dag) på menopausale symptomer. Hundre og femti friske postmenopausale kvinner ble innrullert i studien, hvorav 80 fullførte. Frafallet skjedde hovedsakelig tidlig i studien og av personlige årsaker. Begge gruppene rapporterte reduksjon i menopausale plager, og andel pasienter som fikk reduserte plager i gruppen som fikk standarddose sammenlignet med gruppen som fikk lav dose var for vasomotoriske symptomer henholdsvis 76 % og 78 %, for hodepine henholdsvis 68 % og 60 %, for søvnløshet henholdsvis 59 % og 52 % og for artralgi og myalgi 70 % i begge gruppene. Det var ingen forskjell i effekt mellom 12 uker og 12 måneder. Ingen av pasientene rapporterte bivirkninger, og ingen som fullførte fikk endret endometrietykkelse eller nivå av FSH, østradiol eller TSH. Forfatterne konkluderer med at det ikke er forskjell mellom de to doseringene med tanke på reduksjon i menopausale plager (6).
En nylig publisert randomisert prospektiv studie sammenlignet effekt og sikkerhet ved bruk av Femarelle med lavdose hormontilskudd hos 89 postmenopausale kvinner. Kvinnene fikk enten Femarelle 644 mg/dag (N=27), eller hormontilskudd (østradiol 1 mg / noretisteron 0,5 mg per dag) (N= 26). Trettiseks symptomatiske kvinner som ikke ønsket disse behandlingsalternativene fungerte som en kontrollgruppe. Ved studieslutt etter 1 år rapporterte begge behandlingsgruppene om reduksjon i menopausale symptomer, og BMD i ryggsøylen var signifikant høyere i begge disse gruppene sammenlignet med kontrollgruppen uten behandling. Det var ingen forskjell mellom de tre gruppene med hensyn til BMD i lårbein, lipidprofil, endometrietykkelse eller mammografiresultat (4).
På grunn av østrogenlignende effekter har det vært bekymring for om soyaprodukter kan øke risikoen for tromboembolisme. Et oppslagsverk angir imidlertid at kliniske data ikke tyder på at isoflavonoidene i soya har noen betydelig påvirkning på koagulasjonsmarkører (3). Når det gjelder Femarelle ble det i en studie undersøkt om inntak av Femarelle hadde effekt på blodplatefunksjon hos postmenopausale kvinner med (N=7) og uten (N=25) koagulasjonsdefekter. Forfatterne fant ingen påvirkning på blodplatefunksjonen etter bruk av Femarelle i 3 eller 8 uker hos alle pasientene, og heller ikke etter behandling i opptil 1 år hos de syv pasientene med koagulasjonsdefekt. Blodplatefunksjonen ble målt ved Platelet Function Analyzer-100 (PFA-100) (7). Resultatet bør imidlertid verifiseres i større studier, før man kan trekke noen sikker konklusjon om sikkerhet ved bruk av Femarelle hos pasienter med koagulasjonsdefekter eller andre risikofaktorer for økt tromboembolisme.
Svakheter ved disse studiene
En alvorlig svakhet ved studiene er mangel på placebogruppe, noe som gjør det vanskelig å trekke noen konklusjon om den reelle effekten. Det er videre påfallende at ingen av pasientene har rapportert om bivirkninger, da det er vanlig at til og med placebobehandlede pasienter rapporterer bivirkninger. Studiene er for øvrig for små til at man kan oppdage mindre vanlige og sjeldne bivirkninger, og oppfølgingstiden for kort til at man kan si noe om effekt og sikkerheten ved langtidsbruk. Et annen viktig moment å være oppmerksom på er at studiene (med unntak av tromboembolismestudien) bare har inkludert friske postmenopausale kvinner uten kjent risiko for verken kreft eller tromboembolisme. Det er i flere av studiene for eksempel spesifikt angitt at kvinner med diabetes og hypertensjon var ekskludert, og sikkerheten for pasienter med disse tilstandene er dermed ikke undersøkt.
OPPSUMMERING
Det foreligger enkelte små kliniske studier på bruk av Femarelle hos postmenopausale kvinner. Preparatet synes å være godt tolerert ved kortvarig bruk, men tilgjengelig dokumentasjon gir ikke grunnlag for konklusjon om risiko for sjeldne bivirkninger eller sikkerhet ved langtidsbruk. Preparatet er i hovedsak testet på friske kvinner, og pasienter med risiko for østrogenassosiert kreft eller tromboembolisme har vært ekskludert fra studiene. Et unntak var en liten studie som ikke avdekket noen påvirkning på blodplatefunksjonen hos kvinner med koagulasjonsdefekter, men dette funnet må verifiseres i større studier før man kan trekke noen sikre konklusjoner om sikkerhet for denne pasientgruppen.
Bruk av Femarelle hos kvinner med diabetes og/eller hypertensjon er ikke undersøkt, og vi kan dermed ikke si noe sikkert om potensiell risiko ved bruk av Femarelle hos denne pasienten.
Referenser:- RELIS database 2013; spm.nr. 3232, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2007; spm.nr. 1379, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
- Natural Medicines Comprehensive Database. Soy. http://www.naturaldatabase.com/ (Sist oppdatert: 18.12.2012).
- Labos G, Trakakis E et al. Efficacy and safety of DT56a compared to hormone therapy in Greek post-menopausal women. J Endocrinol Invest 2013; 36(7): 521-6.
- Yoles I, Yogev Y et al. Tofupill/femarelle (DT56a): a new phyto-selective estrogen receptor modulator-like substance for the treatment of postmenopausal bone loss. Menopause 2003; 10(6): 522-5.
- Yoles I, Yogev Y et al. Efficacy and safety of standard versus low-dose Femarelle (DT56a) for the treatment of menopausal symptoms. Clin Exp Obstet Gynecol 2004; 31(2): 123-6.
- Nachtigall MJ, Jessel RH et al. The selective estrogen receptor modulator DT56a (Femarelle) does not affect platelet reactivity in normal or thrombophilic postmenopausal women. Menopause 2011; 18(3): 285-8.